近两年,单孔腹腔镜在妇科开展得如火如荼。很多具有腹腔镜操作经验的医生都跃跃欲试,希望尝试单孔腹腔镜的操作。我们也陆续发布了很多单孔腹腔镜学习教程。
今天我们继续学习单孔腹腔镜的操作——肚脐入路的切开与缝合。单孔腹腔镜肚脐的切开和缝合比多孔更为重要。首先,单孔的切口比多孔大,切开缝合更耗时间。
其次,单孔的主要优势是美观,这是我们做单孔的初衷,也是患者选择这一术式的主要原因。如果术后肚脐变得很丑,那就失去了做这个手术的意义。
单孔腹腔镜的肚脐入路其实很简单,两句话就能搞定:
怎么切?纵直小切口;
怎么缝?2 针锚定,2 层缝合。
按照这两项来操作,还原本来的肚脐,恢复出厂状态就肯定没问题啦!
肚脐解剖层次
我们先来看看肚脐的解剖。肚脐凹陷处有 3 层,由外向内为皮肤,筋膜和腹膜。纵向上凹陷之外有 4 层,多了脂肪层,横向上还有肌肉层。

为什么肚脐存在凹陷,就是因为脐凹缺少脂肪和肌肉层,比周围组织薄。这也可以解释,为什么小胖同学的肚脐看起来那么深邃了。
脐凹处的筋膜层发挥着重要作用,一是与肚脐皮肤相连保证肚脐凹陷,二是稳定加固,避免发生脐疝。
肚脐切口术前要备皮吗?
估计很多人会有疑问,肚脐不是很脏吗?需要备皮吗?
答案是,不需要。
不需要使用松节油、汽油、石蜡油或者金龙鱼油,不需要每个患者都刮毛,更不需要护士妹妹打着电筒掏污垢。这样做不仅会增加护理工作量,还会给患者带来不适。毕竟挖肚脐没有挖耳朵来的舒服。
术前不用备皮是临床指南的要求。我们的临床资料也显示,备皮与否完全不影响术后切口愈合。
但是肚脐那么脏,不可能视而不见啊!(真的是逼死强迫症啊……)
我们的做法是:患者进手术室前无特殊处理;麻醉后消毒前,用碘伏棉签清洁肚脐,掏出陈年老垢;切皮前鼠齿钳暴露肚脐凹陷,再次消毒。
切口应该怎么切?
最重要的一个问题:切成什么形状?Ω 形,Y 形,还是微笑切口?直还是弯的问题,以前会有争论,现在单孔做的多了,大家逐渐形成了统一:最好的切口是纵行直切口。
为什么是纵切口?有两方面的原因。一方面,美观这东西,很主观,只能看大多数人的意见,而根据调查,多数人认为最好看的肚脐是T形或纵行小凹陷 [1]。另一方面,直切口切开层次少,不涉及肌肉层,比较容易操作。

(单孔腹腔镜术后3月的肚脐,你能看出哪些是T形,哪些是纵行?)
切多大呢?仅从美观来说,当然越小越好,但越小「筷子效应」越明显,操作难度更大。常规器械操作的话,切口 2.53 cm。如果有小器械,比如 5 mm镜头,可以 1.52 cm。
我们的做法是:两把鼠齿钳分别上提脐缘左右两侧,暴露脐凹,再次消毒。
小尖刀逐次切开皮肤、脂肪和筋膜层。一边切一边用手指探查切口底部,感觉与腹腔内组织的距离。
到了腹膜层时,直接用手指戳破腹膜,或尖刀或剪刀小心打开腹膜,再用手指扩大。我们使用的是常规器械,切口 3 cm 左右,可容下中指和食指。最后保证筋膜层与皮肤切口等大,或者筋膜层稍大一些。
切口应该怎么缝?
肚脐之美在于凹陷。不要把肚脐缝平了,做成了肚脐切除术,或者凹陷过大,变成肚脐扩大术,患者就会不满意了。
缝合一般 23 层。第 1 层缝合腹膜和筋膜,第 23 层缝合皮下。第 1 层关系到腹壁是否牢固,会不会发生脐疝,与凹陷无关。缝合时可间断,可连续。
我们的做法是:选用 2-0 可吸收线,采用间断缝合,埋线 34 针后再打结。先埋线再打结的好处是,即使缝合到最后一针仍能看清腹腔内组织,避免缝上网膜或者肠管。
这一层的作用是防止脐疝的发生。其实单孔术后发生脐疝的几率极小,关键在于缝合,筋膜层缝好了,没有理由发生脐疝。好比多孔发生切口疝,往往都是缝合不到位惹的祸。
第 23 层是皮下的缝合,分为脐凹处的缝合和脐凹之外的缝合。
脐凹处缝合 1 层,第 1 针缝在肚脐凹陷最低处,发挥「锚定」的作用,是保证肚脐凹陷的关键。这 1 针于脐凹处皮下进针,带上筋膜层,对侧切缘皮下出针。如果凹陷小,1 针足够;凹陷较大,就锚定 2 针。
这 2 针把肚脐皮肤缝到筋膜层,打结之后皮肤会自然凹陷,也会完好对合。如果没带上筋膜层,术后肚脐就可能没有凹陷,变平了。
中间脐凹处埋线后再缝上下两侧,同样,先埋线再打结。脐凹之外的第 2层是缝合皮下脂肪,第 3 层间断缝合对合皮肤。如果患者偏瘦,2 层足够。注意别把脐凹之外的皮肤和筋膜缝合在一起,不然会扩大肚脐凹陷。
第 23 层我们选用 3-0 可吸收线,间断缝合,注意不留死腔。
是否需要皮内缝合?
经过前面的缝合,皮肤已经可以完好对合。是否还需要皮内连续缝合呢?也许这样看起来更美观,但额外增加了异物,还可能影响切口愈合。有研究表明,皮内连续缝合反而增加切口愈合不良的发生率 [2]。
至于其他方式,皮下绕圈重造肚脐,荷包缝合保证凹陷等等,临床上都有医生在做。是否有必要,见仁见智。
个人认为,缝线越多,增加了异物,往往切口不易愈合;缝合层次越多,延长了手术时间,还影响血供,可能画蛇添足、得不偿失。
缝合结束后,再次碘伏消毒,肚脐放置棉球或者半块小纱压迫,贴上敷贴,结束手术。
「纵直小切口,2 针锚定,2 层缝合。」就这样,简简单单最美。