近两年，单孔腹腔镜在妇科开展得如火如荼。很多具有腹腔镜操作经验的医生都跃跃欲试，希望尝试单孔腹腔镜的操作。我们也陆续发布了很多单孔腹腔镜学习教程。
今天我们继续学习单孔腹腔镜的操作——肚脐入路的切开与缝合。单孔腹腔镜肚脐的切开和缝合比多孔更为重要。首先，单孔的切口比多孔大，切开缝合更耗时间。
其次，单孔的主要优势是美观，这是我们做单孔的初衷，也是患者选择这一术式的主要原因。如果术后肚脐变得很丑，那就失去了做这个手术的意义。
单孔腹腔镜的肚脐入路其实很简单，两句话就能搞定：
怎么切？纵直小切口；
怎么缝？2 针锚定，2 层缝合。
按照这两项来操作，还原本来的肚脐，恢复出厂状态就肯定没问题啦！
肚脐解剖层次
我们先来看看肚脐的解剖。肚脐凹陷处有 3 层，由外向内为皮肤，筋膜和腹膜。纵向上凹陷之外有 4 层，多了脂肪层，横向上还有肌肉层。
为什么肚脐存在凹陷，就是因为脐凹缺少脂肪和肌肉层，比周围组织薄。这也可以解释，为什么小胖同学的肚脐看起来那么深邃了。
脐凹处的筋膜层发挥着重要作用，一是与肚脐皮肤相连保证肚脐凹陷，二是稳定加固，避免发生脐疝。
肚脐切口术前要备皮吗？
估计很多人会有疑问，肚脐不是很脏吗？需要备皮吗？
答案是，不需要。
不需要使用松节油、汽油、石蜡油或者金龙鱼油，不需要每个患者都刮毛，更不需要护士妹妹打着电筒掏污垢。这样做不仅会增加护理工作量，还会给患者带来不适。毕竟挖肚脐没有挖耳朵来的舒服。
术前不用备皮是临床指南的要求。我们的临床资料也显示，备皮与否完全不影响术后切口愈合。
但是肚脐那么脏，不可能视而不见啊！（真的是逼死强迫症啊……）
我们的做法是：患者进手术室前无特殊处理；麻醉后消毒前，用碘伏棉签清洁肚脐，掏出陈年老垢；切皮前鼠齿钳暴露肚脐凹陷，再次消毒。
切口应该怎么切？
最重要的一个问题：切成什么形状？Ω 形，Y 形，还是微笑切口？直还是弯的问题，以前会有争论，现在单孔做的多了，大家逐渐形成了统一：最好的切口是纵行直切口。
为什么是纵切口？有两方面的原因。一方面，美观这东西，很主观，只能看大多数人的意见，而根据调查，多数人认为最好看的肚脐是T形或纵行小凹陷 [1]。另一方面，直切口切开层次少，不涉及肌肉层，比较容易操作。
（单孔腹腔镜术后3月的肚脐，你能看出哪些是T形，哪些是纵行？）
切多大呢？仅从美观来说，当然越小越好，但越小「筷子效应」越明显，操作难度更大。常规器械操作的话，切口 2.53 cm。如果有小器械，比如 5 mm镜头，可以 1.52 cm。
我们的做法是：两把鼠齿钳分别上提脐缘左右两侧，暴露脐凹，再次消毒。
小尖刀逐次切开皮肤、脂肪和筋膜层。一边切一边用手指探查切口底部，感觉与腹腔内组织的距离。
到了腹膜层时，直接用手指戳破腹膜，或尖刀或剪刀小心打开腹膜，再用手指扩大。我们使用的是常规器械，切口 3 cm 左右，可容下中指和食指。最后保证筋膜层与皮肤切口等大，或者筋膜层稍大一些。
切口应该怎么缝？
肚脐之美在于凹陷。不要把肚脐缝平了，做成了肚脐切除术，或者凹陷过大，变成肚脐扩大术，患者就会不满意了。
缝合一般 23 层。第 1 层缝合腹膜和筋膜，第 23 层缝合皮下。第 1 层关系到腹壁是否牢固，会不会发生脐疝，与凹陷无关。缝合时可间断，可连续。
我们的做法是：选用 2-0 可吸收线，采用间断缝合，埋线 34 针后再打结。先埋线再打结的好处是，即使缝合到最后一针仍能看清腹腔内组织，避免缝上网膜或者肠管。
这一层的作用是防止脐疝的发生。其实单孔术后发生脐疝的几率极小，关键在于缝合，筋膜层缝好了，没有理由发生脐疝。好比多孔发生切口疝，往往都是缝合不到位惹的祸。
第 23 层是皮下的缝合，分为脐凹处的缝合和脐凹之外的缝合。
脐凹处缝合 1 层，第 1 针缝在肚脐凹陷最低处，发挥「锚定」的作用，是保证肚脐凹陷的关键。这 1 针于脐凹处皮下进针，带上筋膜层，对侧切缘皮下出针。如果凹陷小，1 针足够；凹陷较大，就锚定 2 针。
这 2 针把肚脐皮肤缝到筋膜层，打结之后皮肤会自然凹陷，也会完好对合。如果没带上筋膜层，术后肚脐就可能没有凹陷，变平了。
中间脐凹处埋线后再缝上下两侧，同样，先埋线再打结。脐凹之外的第 2层是缝合皮下脂肪，第 3 层间断缝合对合皮肤。如果患者偏瘦，2 层足够。注意别把脐凹之外的皮肤和筋膜缝合在一起，不然会扩大肚脐凹陷。
第 23 层我们选用 3-0 可吸收线，间断缝合，注意不留死腔。
是否需要皮内缝合？
经过前面的缝合，皮肤已经可以完好对合。是否还需要皮内连续缝合呢？也许这样看起来更美观，但额外增加了异物，还可能影响切口愈合。有研究表明，皮内连续缝合反而增加切口愈合不良的发生率 [2]。
至于其他方式，皮下绕圈重造肚脐，荷包缝合保证凹陷等等，临床上都有医生在做。是否有必要，见仁见智。
个人认为，缝线越多，增加了异物，往往切口不易愈合；缝合层次越多，延长了手术时间，还影响血供，可能画蛇添足、得不偿失。
缝合结束后，再次碘伏消毒，肚脐放置棉球或者半块小纱压迫，贴上敷贴，结束手术。
「纵直小切口，2 针锚定，2 层缝合。」就这样，简简单单最美。
