子宫内膜癌（endometrial carcinoma）是指发生于子宫内膜的癌，又称宫体癌，为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，80％以上发生于绝经年龄妇女。近年发病率呈上升趋势。子宫内膜癌的病因与长期雌激素刺激、子宫内膜腺瘤型增生过长、不典型增生过长以及遗传等因素有关。子宫内膜癌生长较缓慢，局限在内膜的时间长，转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移。Ⅰ期癌局限在子宫内膜，Ⅱ期累及宫颈，Ⅲ期癌侵犯子宫浆膜和/或附件，Ⅳ期癌侵犯膀胱、直肠及远处转移。
【病理】子宫内膜癌肉眼检查分为局限型和弥漫型。
1．局限型：肿瘤仅累及部分子宫内膜，呈息肉状或乳头状，灰白色、质脆，表面可有出血或溃疡形成。病灶虽小，但易侵犯肌层。
2．弥漫型：肿瘤累及大部分甚至整个宫腔的内膜。癌变内膜明显增厚呈不规则的息肉状或菜花样隆起，灰白或灰黄色、质脆，表面出血、坏死及溃疡形成。
【临床表现】 子宫内膜癌高发年龄为50 ~ 60岁，多数发生于绝经后，早期无明显症状，临床表现包括不规则子宫出血、绝经后子宫出血、阴道排液、白带增多。晚期出现下腹痛及全身症状。妇科检查早期无明显异常，晚期子宫可增大变形或盆腔内扪及不规则肿物。
【超声表现】
- 二维超声表现
(1) 子宫内膜回声特点：早期病灶细小，仅表现为内膜少许增厚，回声均匀，无法与内膜增生过长鉴别，需根据病史和诊断性刮宫诊断。随病情的发展，子宫内膜增厚，育龄妇女内膜厚度大于12mm，绝经后妇女大于5mm，回声为局灶性或弥漫性不均匀混合性回声，增厚内膜病灶区呈弱回声或强弱不均杂乱回声，见图9-4-1、图9-4-2。当病变累及宫颈或癌肿脱入宫颈管引起阻塞时，可出现宫腔积液，表现为宫腔线分离，腔内见液性暗区及散在弱回声，见图9-4-3。
(2) 子宫肌层回声：当病变累及肌层时，局部内膜与肌层界限不清，局部肌层呈低而不均匀回声，与周围正常肌层无明显界限，见图9-4-4。肌层受侵范围较大时，肌层增厚肥大，回声普遍降低而不均匀，无法辨认子宫正常结构，浆膜下深肌层回声不均，见图9-4-5。晚期子宫内膜癌肌层广泛受侵时经腹扫查易被误诊为子宫肌瘤变性。
(3) 子宫轮廓：早期子宫外形轮廓多无明显改变，晚期病灶范围扩大，累及子宫浆膜、附件及宫旁组织时，可出现子宫增大、变形、轮廓模糊，与周围组织分界不清，图9-4-5。
(4) 宫颈改变：病变累及宫颈时，可出现宫颈肥大或变形，宫颈回声增强，回声杂乱，宫颈管结构不清，见图9-4-6，二维声像对宫颈受累的判断困难，需结合彩超判断，局部出现极低阻力血流频谱时，考虑有癌灶，见图9-4-7，较大范围的侵犯难以辨别癌肿原发于宫颈或是宫体。
(5) 盆腔肿物：内膜癌晚期，肿瘤向子宫体外侵犯、转移，可在宫旁出现混合性低回声肿块，与卵巢腺癌声像相似，容易误诊为卵巢囊腺癌，见图9-4-8。
- 彩色多普勒与频谱多普勒超声表现
(1) 彩色多普勒超声：子宫内膜内或内膜基底部可显示一至数个条状、短棒状或点状彩色血流信号，有肌层侵犯时，受累肌层局部血流信号增多，血供丰富，可根据此彩超表现辅助判断肌层侵犯程度，见图9-4-9、图9-4-10、图9-4-11。
(2) 频谱多普勒表现：子宫内膜内、内膜基底部以及受累肌层处可检测到异常低阻力型动脉血流频谱，舒张期成分丰富，阻力指数低于0.40，大多低至0.35以下，血流的收缩期峰值流速常高于20cm/s，甚至达40cm/s以上。见图9-4-7、图9-4-12、图9-4-13。
图9-4-1 局灶性子宫内膜癌声像
图9-4-2 弥漫性子宫内膜癌声像
图9-4-3 局灶性子宫内膜癌宫腔积血声像
图9-4-4 子宫内膜癌侵犯浅肌层声像
图9-4-5 子宫内膜癌全肌层侵犯声像
图9-4-6 子宫内膜癌侵犯宫颈声像
图9-4-7 子宫内膜癌侵犯宫颈低阻力频谱
图9-4-8 子宫内膜癌卵巢转移声像
图9-4-9 子宫内膜癌彩超表现
图9-4-10 子宫内膜癌侵犯浅肌层彩超表现
图9-4-11 子宫内膜癌侵犯肌层能量图
图9-4-12 子宫内膜癌低阻力血流频谱
图9-4-13 子宫内膜癌侵犯肌层低阻力频谱
【超声鉴别诊断】
(1) 局限型子宫内膜癌与子宫内膜息肉鉴别：鉴别要点一是内膜不均回声与周围正常内膜界限是否清晰，内膜息肉界限清晰，而内膜癌界限不清；二是病灶部位与正常肌层有无清晰分界，内膜息肉内膜基底层完整，内膜与局部肌层分界清晰，而内膜癌常有肌层浸润，分界不清；三是彩超是否在病灶内显示异常血流信号及检测到低阻力型（RI＜0.4）动脉频谱，内膜息肉血流信号稀少，无低阻力型血流频谱。
(2) 弥漫型子宫内膜癌与子宫内膜增生过长鉴别：鉴别依据一是观察内膜是否均匀，内膜增生过长内膜呈均匀性增厚，内膜癌回声杂乱无序、强弱不均；二是内膜基底线是否清晰，内膜癌累及肌层时，与肌层分界不清；三是彩超显示内膜及肌层是否有丰富血流信号，特别是有无低阻力血流频谱，内膜癌血流丰富，容易记录到极低阻力的动脉血流频谱。
(3) 晚期子宫内膜癌与卵巢癌鉴别：鉴别关键在于仔细辨认子宫颈结构，在宫颈上方的是子宫体，当找不到另一子宫体结构时，应高度怀疑子宫病变而非卵巢。
(4) 子宫内膜癌与子宫肉瘤鉴别：多数情况下子宫肉瘤发生于肌层，子宫内膜间质肉瘤则可发生于内膜，此时鉴别诊断需依赖病理检查。
(5) 晚期子宫内膜癌与多发性子宫肌瘤鉴别：肌瘤结节周边可见假包膜，子宫内膜回声正常，内膜与肌层分界清楚。晚期内膜癌内膜增厚明显，回声杂乱，与肌层分界不清，肌层回声低而杂乱，病灶无边无界呈弥漫生长，子宫呈不规则形或分叶状变形增大，在癌变内膜及肌层内测到低阻力动脉血流频谱有助于鉴别。
【临床评价】 子宫内膜癌的声像表现随肿瘤的部位、大小、浸润范围、转移情况的不同而差异较大。阴道超声探头可贴近子宫检查，图像分辨力好，较准确地测量内膜厚度，观察内膜声像特征及血流动力学信息，从而发现早期内膜病灶，可获得更多更准确的解剖、血流和病理信息，因此对子宫内膜癌的诊断经阴道超声检查比经腹扫查更为重要和有效，结合诊刮病理检查是确诊本病的常用可靠手段。经阴道超声检查对判断内膜癌肌层浸润深度及宫颈受累情况的准确率亦较高。但由于阴道超声探头穿透力有限，对巨大晚期癌肿及癌肿远处侵犯或转移的病灶显示不清，或因病灶超出扫查范围而漏诊，此时结合经腹扫查可获得较完整准确的诊断信息。当二维超声对肌层侵犯显示不清楚时，采用彩超观察局部血流改变有助于诊断。
注意：内膜癌的超声诊断应密切结合病史，对于有不规则阴道流血病史的中老年妇女，在排除妊娠有关疾病后，发现内膜回声异常需高度警惕子宫内膜癌。
