多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS),是一个显著的公众健康问题,可能影响着8-13%的育龄期女性,而其中高达70%可能还未被诊断。诊治PCOS一直存在争议与挑战,一方面由于诊断标准不够量化,另一方面PCOS显著的异质性即个体差异导致,PCOS的异质性如果用“千人千面”这个词来形容也并不夸张。
鉴于PCOS的异质性,从1990年至今,国内外不同的协会一共出具了十份关于PCOS的诊断标准、共识、指南等,2018年11月,国际权威的生殖内分泌组织【欧洲人类生殖与胚胎学会ESHRE】和【美国生殖医学学会ASRM】联合MONASH大学、CRE PCOS研究中心共同发布了一份关于PCOS评估与管理的国际循证指南(封面见下图),这是ESHRE & ASRM发布的第三份关于PCOS的文件,这份指南由来自71个国家的37个协会组织通过长达15个月的23次面对面会议讨论得出,共涉及60个临床问题,最后产生了166条推荐及实践要点,涵盖了青春期、育龄期以及绝经后的PCOS女性。
这份指南更新了什么内容?
对医生在诊治PCOS方面会有什么新的指导意义?
对PCOS女性自我监测与管理又会有什么参考价值呢?
■ 充分认识+并肩作战 ■
此份指南严格遵循以下六项原则:
医生、病人都应当充分认识到PCOS对患病女性存在持续一生的影响;
医患双方应当同心协力一起管理PCOS;
应了解个体差异性,个体的不同偏好,以及缓解/加剧的因素;
PCOS在代谢、生育、精神心理方面的表现都需要考虑到;
对PCOS女性来说,教育、最理想的生活方式以及情感建设都是非常重要的;
土著民族、高危风险种族也应当考虑到。
【解读】:
对医生来说:全面、客观的认识PCOS是诊治PCOS的基本原则,更是指导方向。全面的认识PCOS,包括从横向和纵向上清楚的认识PCOS对患病女性的影响,横向即PCOS的影响涉及多个方面,从生育、代谢到心理以及癌症风险,纵向即PCOS对患病女性的影响贯穿一生,另外,也要认识到PCOS在生命的不同时期临床表现有所不同。客观的认识PCOS,意味着接受PCOS的”千人千面“,了解每一位PCOS的个体情况,并根据个体情况采取针对性的监测管理方案,不再局限于医疗方面的定期检查与治疗,进行针对性的教育及指导同等重要,从思想认识到生活方式,再到心理健康维护。
对PCOS女性来说,同样需要对PCOS有一个全面、客观的认识,认识到PCOS带来的影响,可能不单涉及自己的月经、生育,还会影响代谢、心理,甚至增加癌症风险,更要认识到PCOS可能会伴随自己一生,而PCOS在自己20、30、40岁可能会表现出不同的面孔,与此同时,更重要的是接受PCOS,并积极努力的控制它!而控制PCOS并没有捷径可循:定期接受并更新PCOS的相关科普教育,饮食管理+运动让自己保持在最理想的生活方式,不可缺少的是与医生“并肩作战”,积极协助医生定期监测并努力应对PCOS。
■ 心理健康与身体健康同样重要 ■
指南里把PCOS的临床表现归纳为如下几个方面:
精神心理方面:焦虑、抑郁,对体型的担忧;
生育方面:月经不规则、多毛、不孕,以及不良妊娠并发症等;
代谢方面:胰岛素抵抗、代谢综合征、糖尿病前期、2型糖尿病、心血管疾病等;
(其他方面,包括癌症方面,例如子宫内膜癌。)
【解读】:
与之前的指南不同的是:精神心理方面排列第一,说明开始重视PCOS女性精神心理健康的维护,不仅仅是把重心集中在生理异常方面的表现。
针对雄激素过多与多囊卵巢综合征学会( Androgen Excess and PCOS Society,AEPCOS)提出的PCOS女性精神心理健康方面的问题,指南的第二章从六个方面进行了详细的阐述,并且呼吁进一步完善全面的推荐、评估、发展与评价分级框架结构,把维护PCOS女性的精神心理健康提上了非常重要的日程。
■ 诊断以临床症状为主导,循序渐进 ■
我们一直采用的诊断标准是2003年Rotterdam标准,即三项中满足两项,并排除其他原因,即可诊断PCOS,换句话说,三项之间并没有先后关系,而本次指南则明确标记主次顺序。
【解读】:
如果一位女性同时有不规则月经与临床高雄症状,排除其他原因,即可诊断PCOS,无需进行盆腔超声明确有无卵巢多囊状态(polycystic ovary morphology,PCOM),或者说无论盆腔超声显示有无PCOM。如果只有月经不规则,没有临床高雄症状,则需要明确有无高雄激素血症,如果有生化高雄,排除了其他原因,也可诊断PCOS,盆腔超声仍然不是必需的。如果仅仅只有月经不规则,临床高雄症状与生化高雄都明确没有,在成年女性就需要进行盆腔超声检查,当盆腔超声检查明确有PCOM,在排除其他原因的情况下即应诊断PCOS,而在青春期女性身上,则不建议进行盆腔超声检查,并且不建议此时做出PCOS的诊断,而是定为PCOS高风险人群,待后续再做评估。
特别值得一说的是:本次最新指南把月经不规则进一步细化、量化,根据初潮后的不同时间进行了不同的界定。对诊断多毛的改良 Ferriman-Gallwey(mFG)评分阈值进行了更新;对生化高雄的参考价值进行了界定,检测生化高雄激素指标的时间选择也进行了界定。对超声诊断PCOM的标准要求进一步严格,包括选择哪一种超声检查,以及何时建议进行超声检查。(由于文章篇幅所限,如果想要详细了解与学习的同行,建议下载指南原文学习。)
■ 全面评估+定期检查+多维度管理 ■
一旦诊断PCOS,应当进行生育、代谢与心理方面的全面评估与管理:① 无生育要求的女性,需要对月经进行长期管理,推荐用药为复方相口服短效避孕药,在避孕药的选择上并没有特别倾向(并不是某些公司标榜的,某一种口服短效避孕药才是首选)。对代谢相关指标定期监测,二甲双胍(商品名为格华止,进口药物,你懂的。)为推荐用于管理代谢异常的药物。② 对体重超重的预防与管理非常重要,应当从教育、自我管理、多学科护理与生活方式干预多个方面着手。③ 需要意识到PCOS对情绪健康的影响,应对抑郁、焦虑症状进行筛查、评估与管理。④ 有生育要求且诊断为不孕症的PCOS女性,首先需要进行不孕症的评估,如明确为不排卵原因,排卵诱导的一线用药是来曲唑,克罗米芬可单独使用亦可联合二甲双胍使用,促性腺激素为二线用药,当排卵诱导失败,即使缺乏试管婴儿(in-vitro fertilization,IVF)的绝对适应征时, IVF仍然是三线治疗方案。
对PCOS女性来说,生活方式干预一直是一线治疗,指南中第三章对此进行了非常详细的阐述,从行为干预、饮食干预到运动干预,以及体重管理,其重要性显而易见。