目的
探讨单核苷酸多态性微阵列分析（SNP array）技术在先天性心脏病（CHD）胎儿产前诊断中的价值。
方法
收集2015年5月至2018年5月于湖南妇幼保健院就诊并通过超声诊断为CHD的胎儿679例。其母亲进行羊膜腔穿刺术或脐血穿刺术，进行常规染色体核型分析，并留取10 ml羊水或2 ml脐血，提取胎儿DNA进行全基因组SNP array检测。
结果
（1）677例检测成功的胎儿的全基因组SNP array 结果显示，577 例（85.2%，577/677）未发现基因拷贝数变异（CNV）；32 例（4.7%，32/677）为三体或单体；68例（10.0%，68/677）存在CNV，其中13例为良性CNV，24例为致病CNV，31例为临床意义不明确的CNV（VOUS）。（2）在完成染色体核型分析的492例胎儿中，SNP array检测对CNV的检出率为13.8%（68/492），显著高于染色体核型分析（3.0%，15/492）。
结论
SNP array检测可提高CHD胎儿遗传学病因的检出率。对于产前发现的CHD胎儿，建议进行遗传学检查，有助对不同综合征的CHD进行鉴别，从而可判断胎儿的预后。
讨论
SNP array检测在CHD胎儿产前诊断中的意义
常规染色体核型分析是染色体异常诊断的“金标准”方法。染色体核型分析对整倍体异常及大片段结构异常的检出率较高，检测费用低，目前仍是胎儿染色体异常的重要检查手段。但同时，染色体核型分析有着不可避免的技术弊端，例如，染色体核型分析不能检测<5 Mb的染色体微缺失或微重复，而这些微缺失或微重复与一些疾病密切相关，这限制了染色体核型分析在一些致病性染色体异常上的应用。SNP array检测可以对样本进行全基因组高分辨率扫描，提高了致病性CNV的检出率，目前已广泛应用于智力低下、自闭症、原因不明的发育迟缓、多发畸形等疾病的临床检测。为了进一步了解CHD的病因，研究者结合了心脏的发育机制、流行病学、病因学，提出了多个层次、多个角度的CHD分类方法。
SNP array检测在CHD产前诊断中的检出情况
本研究中，同时将传统染色体核型分析及SNP array检测应用于679例经超声检查诊断为CHD胎儿的产前诊断，发现CHD胎儿的染色体异常的总检出率为19.5%（132/677），与Yan等的报道基本一致。这些染色体异常除了整倍体异常（如21三体、18三体等）和结构性异常（染色体多态性）外，基因组CNV也是导致CHD的主要原因之一。SNP array 检测在染色体微重复和（或）微缺失CNV的检测上优于染色体核型分析（P<0.05），而在多态性检测上存在局限性。本研究中，致病性CNV的总检出率为3.5%（24/677），与之前报道的数据基本相符。
Shaffer等通过对2 858例超声检查发现结构异常的胎儿的SNP array检测结果进行回顾性分析发现，在不同器官结构异常的胎儿中，SNP array检测的检出率不同，其中，以室间隔缺损和左室发育不良为代表的CHD胎儿的染色体异常的检出率分别达10.6% 和16.2%。Mademont-Soler等对276例心脏超声检查异常的胎儿进行遗传学检测发现，这些胎儿中除了染色体核型分析检测出的44例染色体异常及8 例22q11微缺失综合征外，SNP array检测还另外检出了2%的染色体异常。CHD的类型多样，不同类型的CHD遗传学背景不同；因此，对不同类型的CHD胎儿进行检测时，SNP array检测的异常检出情况可能会有不同，SNP array检测和染色体核型分析的获益情况也会不同。
研究表明，在约30% 的CHD 儿童中发现染色体异常；如唐氏综合征、Williams 综合征、Noonan 综合征、Charge综合征、22q11微缺失综合征等，都与胎儿CHD和发育迟缓相关。本研究共发现24例致病性CNV胎儿；经过对比父母的基因型发现，其中23例为新发，而1 例遗传自表现正常的母亲（表2中的例6）。表2中例17胎儿为男性胎儿，超声检查显示胎儿心脏声像改变，室间隔缺损，肺动脉与主动脉内径的比例稍大；经SNParray检测，2号染色体2q13区存在0.5 Mb的缺失，该缺失片段包含与Joubert综合征相关的NPHP1致病基因，检索ClinGen CNV数据库有多例该区域缺失片段致病的报道，同时在DECIPHER数据库中也有多条携带该区域内缺失片段、临床表现为发育迟缓的相关病例记录。例18和例19胎儿均表现为室间隔缺损症状，经SNP array 检测，分别为5p15.33p14.3 和5p15.33p15.31微缺失；该区域包含49个OMIM基因，该区域内的缺失可导致猫叫综合征（Cri‑du‑Chat综合征）。
SNP array检测在临床应用中的问题
SNP array检测在临床应用中所面临的最大的困难是，临床医师如何对VOUS 的CNV 进行遗传咨询。在本研究中，SNP array 在677 例样本中检测出31 例VOUS 的CNV，检出率为4.6%。Yan等的研究表明，VOUS的检出率为5.3%（4/76）。目前在临床上还不能确定这些VOUS变异与表型之间的相关性或者证据不足；当检测结果显示为VOUS时，即使无法解释，但仍有可能是致病的原因。从这个角度，排除家族性良性突变，并给予孕妇及家属合理的遗传咨询是非常必要的。
随着最近对母亲血液中胎儿DNA的关注，改进的分子技术可应用于与CHD相关的无创产前诊断，为临床应用前景增加了价值；这些优势使学者对改进的分子技术包括SNParray检测在胎儿染色体异常的无创产前检测的潜力充满期待。使用从母亲血液中分离的胎儿DNA进行更大样本量和SNP array检测的进一步研究，将提供更多的证据。
SNP array检测等CMA技术可检出染色体的数目异常和微小片段的CNV。本研究的结果显示，SNP array检测应用于临床不平衡染色体病的诊断和产前诊断，可快速、准确地在分子水平上做出明确诊断。在CHD胎儿的产前诊断方面，SNP array检测比传统的染色体核型分析对CNV的检出率更高。因此，SNP array 检测能提高CHD胎儿的检出率，在CHD胎儿的产前诊断中具有较大的临床应用价值。
作者：贾政军 庞佳伦 李浩贤 张亚兰 胡蓉 马晓琦 彭莹 江琛
