育龄期妇女，查体发现子宫长瘤4年，同房后腹痛一天，加重5小时入院，入院后后穹窿穿刺抽出不凝血，急症腹腔镜探查，术中见浆膜下子宫肌瘤表面血管破裂。
子宫肌瘤自发性血管破裂临床较罕见, 复习国内文献结合本病例总结其特点是:
( 1) 好发年龄为 30～50 岁, 高峰年龄为47～50 岁, 最小发病年龄为 29 岁, 产后亦可发病;
( 2) 多发生于瘤蒂较细的浆膜下子宫肌瘤;
( 3) 常以急腹症为首发症状, 动脉破裂内出血较重, 可短期内出现休克; 静脉破裂出血缓慢, 多以腹痛为主要症状;
( 4) 多与子宫肌瘤病理类型无关;
( 5) 容易误诊为卵巢肿瘤破裂、黄体囊肿破裂、异位妊娠破裂, 甚至肝脾破裂等。
浆膜下子宫肌瘤破裂出血其病因可能是:
( 1) 肿瘤生长迅速, 肌瘤体积增大, 动脉血供应增加, 肌瘤挤压周围静脉血管, 使静脉血回流受阻, 子宫肌瘤浆膜下静脉血管高度充血、扩张、迂曲, 血管壁菲薄, 在咳嗽、重体力劳动、大小便用力屏气等腹压增加的情况下, 盆腔静脉回流阻力增加, 子宫肌瘤表面浆膜下静脉血管更加充血扩张, 菲薄的血管可能发生破裂出血。静脉血管壁薄收缩能力差, 血管位于浆膜下子宫平滑肌收缩止血效果不佳, 一旦发生破裂, 往往为活动性出血, 出血量与破裂口大小、破裂时间长短有关。
( 2) 血管本身病变: 如血管壁粥样硬化, 弹性降低, 血管脆性增加, 血管畸形等均可因轻微外力或腹压增加导致血管破裂;
( 3) 血管损伤, 如浆膜下子宫肌瘤蒂扭转。
( 4) 子宫肌瘤变性, 尤其是浆膜下肌瘤的表面血管非常丰富, 交织成网, 血管较粗, 血管由于变性组织较脆弱而发生自发性破裂。
鉴别诊断:
( 1) 需要与卵巢肿瘤破裂、黄体囊肿破裂、异位妊娠破裂鉴别, 结合病史、年龄、尿 HCG 及 B 超不难诊断, 但要注意同时合并子宫肌瘤的情况。
( 2) 非产科因素的子宫破裂: 除操作过程中医源性子宫破裂外, 常见于侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌,主要表现为突发性腹痛伴有肛门坠胀感, 严重时伴有恶心、呕吐等休克症状, 结合病史及 B 超和血人绒毛膜促性腺激素变化, 不难诊断。
( 3) 卵巢转移性肿瘤: 常见的为胃转移性肿瘤, 好发年龄30～45 岁, 主要症状为腹痛、腹胀、腹块、腹水及胃肠道症状, 盆腔检查可触及腹块, 如为肿块破裂, 需要与子宫肌瘤自发性血管破裂鉴别, 消化道造影及 B 超可协助诊断。
( 4) 卵巢肿瘤扭转: 突然腹痛伴有恶心、呕吐, 体位改变后, 发生下腹部剧痛, 或原有附件包块, 在体位改变后发生剧烈腹痛, 应考虑扭转; 腹部检查: 下腹部一侧可有压痛、反跳痛及肌紧张, 盆腔检查可触及包块, 位于子宫一侧或前后方, 子宫与肿物连接处为蒂扭转部位, 触痛明显可有发热, B 超可协助诊断。
( 5) 恶性腹膜间皮瘤: 恶性腹膜间皮瘤: 好发年龄4953 岁主要症状为腹胀、腹痛、腹水和腹块, B 超、CA125、腹腔镜检查可明确诊断。
( 6) 肝脾破裂: 对于外伤性肝脾破裂不难鉴别, 但对于迟发性的肝脾破裂和肝脾肿瘤自发性破裂, 需要借助影像学诊断予以鉴别。
对于本病例术前超声 未 提 示 子 宫 肌 瘤 自 发 性 血 管 破 裂 的
原因分析如下:
( 1)
子宫肌瘤自发性血管破裂为临床罕见情况, 作为超声科医生未有此方面病例的诊断经验和意识;
( 2) 本病例尽管超声检查发现肌瘤, 但只是前壁的肌瘤, 对于巨大浆膜下肌瘤未能提示, 可能由于肌瘤与破裂后的积血回声相近, 肌瘤回声“淹没”于盆腔积血之中所致;
( 3) 对于急诊患者, 超声科医生只满足于诊断盆腔肿块而没有对声像图进行详尽的分析。
浆膜下子宫肌瘤破裂出血超声诊断过程中可得出如下启示:
( 1) 在进行急腹症超声检查时,思路要开阔, 妇科急腹症在排除宫外孕、黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转及子宫浆膜下肌瘤扭转等常见病因时, 要考虑到子宫肌瘤自发性血管破裂存在的可能性;
( 2) 超声可以对子宫肌瘤自发性血管破裂作出提示性的诊断;
( 3) 急腹症往往合并存在, 其他急腹症可以同时合并子宫肌瘤, 超声检查时一定要全面仔细, 不能因时间急促而顾此失彼。
