妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒,是一种可危及孕妇、胎儿生命的产科严重合并症。妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足,糖代谢紊乱加重,出现脂肪分解加速,经过肝脏氧化形成酮体,在血中积聚而发生代谢性酸中毒。1型糖尿病患者在孕期比2型糖尿病或妊娠糖尿病患者更易发生妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒。目前,经过积极正确处理,并发妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒孕妇的死亡率已明显下降,但是,围生儿死亡率仍高达35%～90%,且存活的子代的远期并发症极高。妊娠期妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒在临床表现及处理上都有其特殊性,临床医生应充分认识妊娠期妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒对孕妇和胎儿的危害及其临床特点,重视孕期妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒的预防,掌握其诊断和治疗的特点,以减少妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒对孕妇和围生儿的不良影响。
4 诊断
根据下述临床表现及实验室检查,妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒诊断较容易。
4 1 临床表现:早期:四肢无力、疲乏、极度口渴、多尿、食欲不振、恶心、呕吐,上腹部不适或腹痛,头痛;随着病情的发展,出现深大呼吸、呼气有苹果味以及倦怠、嗜睡、全身痛、意识模糊、昏迷等。
4 2 实验室检查:尿酮体阳性,血糖升高,血ｐＨ值及二氧化碳结合力下降,严重者并发电解质紊乱。
5 治疗妊娠合并妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒是产科急性严重并发症,一旦诊断明确应进行及时有效的治疗。治疗包括去除妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒的诱因,针对性纠正低血容量、酸中毒、高血糖和电解质紊乱。妊娠晚期发生ＤＫＡ应同时进行胎儿监护,了解胎儿宫内状况。
5 1 补液:是抢救妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒首要的、关键的措施,应给予足够液体,恢复血容量,增加组织灌注,促进胰岛素向外周组织转运。通过增加肾脏血流灌注,尿糖排出增加,达到降低血糖作用。首先补充等张液体如0 9%氯化钠溶液和林格液,这样易于恢复血容量。同时能避免应用低张液体导致血容量急剧下降,细胞水肿加重,甚至发生脑水肿。补液量和速度与非孕期不同,对于孕妇尤其伴有妊高征等心血管疾病者,输液量过大,速度过快,可能会导致肺水肿及左心功能衰竭。建议根据孕妇的情况,在治疗开始的2ｈ应快速补充0 9%氯化钠溶液1000ｍｌ,然后减慢补液速度,一般250ｍｌ/ｈ,血糖下降达11 2ｍｍｏｌ/Ｌ以下时再减慢输液速度。补液期间可进食者,应鼓励饮水,适当减少输液量。
5 2 胰岛素治疗:采用小剂量胰岛素持续静脉点滴。如果血糖>13 9ｍｍｏｌ/Ｌ,应将胰岛素加入0 9%氯化钠溶液,以每小时4～6Ｕ胰岛素的速度持续静脉点滴,严密监测血糖及酮体变化,每小时检查1次血糖和尿酮体。血糖<13 9ｍｍｏｌ/Ｌ时,应用5%的葡萄糖溶液或5%糖盐溶液,加入胰岛素(按2～3ｇ葡萄糖加入1Ｕ胰岛素)持续静脉点滴,直至尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素,调整血糖。小剂量胰岛素持续静脉点滴可有效抑制脂肪分解、酮体产生和糖原分解,降低血糖。应避免大剂量胰岛素的应用,以免诱发低血糖和低钾血症。
5 3 积极纠正电解质紊乱:由于酸中毒时钾离子向细胞外转移,妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒孕妇血钾通常正常或偏高,所以,开始治疗的第1ｈ不需补钾。经过补液和胰岛素治疗后,血钾水平常急剧下降,应严密监测血钾水平并及时补充钾。因为经过控制血糖和纠正低血容量后,酮体可重新转化为碳酸氢盐,酸中毒得以纠正,所以,妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒治疗中不必常规补碱,一般在有严重酸中毒,PＨ<7 1时才补充碳酸氢钠,而不用乳酸钠。
5 4 胎儿监护与胎儿窘迫的治疗:持续胎心监护直至代谢紊乱纠正。通过吸氧、左侧卧位、纠正孕妇代谢紊乱能够改善胎儿宫内缺氧状况。由于妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒所致胎儿窘迫随酸中毒纠正常可恢复,所以,出现胎儿窘迫并不需要立即终止妊娠。当酸中毒不能被及时纠正或灭酮纠酸后胎儿窘迫持续存在时应尽早结束妊娠,以防导致胎死宫内。为防止因提前终止妊娠胎儿肺不成熟,发生新生儿呼吸窘迫综合征,可在终止妊娠前行羊膜腔穿刺了解胎儿肺成熟的情况并注射地塞米松10ｍｇ促进胎儿肺成熟,但不主张全身应用地塞米松,以防止妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒患者病情加重。妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒纠正后,胎儿已成熟或孕周>36周者,宜尽早结束分娩,宫颈成熟不佳者,可考虑剖宫产结束分娩。
