子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，根治性手术和放疗是子宫颈癌的传统治疗方法，化疗则被居于次要的位置。随着新型化疗药物的开发和给药途径的持续改进，化疗的作用日益受到重视。新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是子宫颈癌术前辅助治疗的主要方式。
中国大陆部分地区子宫颈癌临床诊疗大数据表明，在手术患者中，术前应用新辅助化疗的患者占17.6%，且主要集中于局部晚期子宫颈癌（ⅠB3、ⅡA2、ⅡB期）。虽然新辅助化疗能缩小肿瘤体积，降低手术难度，但其远期生存获益仍存在争议，究其原因，主要归咎于铂类为基础的新辅助化疗的敏感度不尽如人意。
2018年，一项随机对照试验比较了新辅助化疗后行根治性手术和基于顺铂（DDP）的标准放化疗的临床效果，结果表明，同步放化疗患者的无病生存期（disease-free survival，DFS）较前者更高，但两组患者5年总生存期（overall survival，OS）差异无统计学意义。2019年，一项比较新辅助化疗后根治性手术和单纯根治性手术疗效的荟萃分析表明，ⅠB2～ⅡB期局部晚期子宫颈癌患者术前应用新辅助化疗并不能延长其DFS和无进展生存期（progression-free survival，PFS）。显然，子宫颈癌的术前辅助治疗依然值得深入研究。
1 新辅助化疗的定义
1982年Feri首次提出新辅助化疗这一概念，也称先期化疗，指子宫颈癌患者先进行2～3个疗程的化疗后再手术或放疗，原则上适用于局部晚期的ⅠB3 ～ⅣA 期子宫颈癌患者。疗程间隔21～28d，NACT结束后3～4周为较理想的手术时机。随着子宫颈癌的发病逐渐年轻化，大多数年轻的患者希望能保留生育功能，尤其妊娠期子宫颈癌患者，因而新辅助化疗结合保留生育功能手术的治疗备受关注，并在临床探索中已取得了一定的效果。在手术或放疗前进行新辅助化疗，也是局部肿瘤直径超过4cm的早期子宫颈癌患者的首选。
2 新辅助化疗的作用机制
新辅助化疗治疗子宫颈癌的作用机制主要包括：（1）在手术或放疗前，肿瘤所在的局部血管床较完好，能够很好地发挥化疗药物的作用。（2）能缩小肿瘤体积，提高手术切净率，改善肿瘤局部和宫旁浸润状况，减少术中播散。（3）减少复发、转移和术中补充治疗的风险，为治疗亚临床病灶提供有利条件。（4）能够减少肿瘤组织中的缺氧细胞的比例，增加放疗的敏感性 。（5）通过术前化疗对肿瘤化疗的反应敏感性进行客观评估，为术后治疗方案的选择提供参考。
3 子宫颈癌新辅助化疗的适用范围
对于子宫颈鳞癌和腺癌，美国国立综合癌症网络（National ComprehensiveCancer Network，NCCN）指南迄今未正式推荐过新辅助化疗，除生存获益有争议外，也可能会混淆术后病理判断、掩盖高危因素而使后续补充治疗不充分。研究报道，新辅助化疗患者24%不能如期手术，10%的患者需要更广泛的切除，13%患者切缘阳性仍然需要术后辅助放疗。
国际妇产科联盟（International Federation of Gynecologyand Obstetrics，FIGO）指南与NCCN指南趋同。由于巨块型病灶和腺癌对NACT的反应率较低，因此2018年FIGO妇科肿瘤委员会对子宫颈癌分期进行修订，并建议NACT仅用于临床试验或缺乏放疗设备的地区。
但是，2020年10月公布的2021年第1版NCCN最新指南中，新增了推荐子宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（Small Cell Neuroendocrine Carcinoma of the Cervix ，NECC）进行新辅助化疗，是该指南中重要的更新，其处理有别于鳞癌和腺癌，备受瞩目。
因此，为避免出现对化疗无效而延误治疗，临床严格掌握子宫颈癌新辅助化疗适应证，规范化疗至关重要。
子宫颈癌新辅助化疗的适用范围，应为：（1）FIGO 2009版定义的局部晚期（ⅠB2～ⅣA期）的患者（注意：在 2018年最新分期中相对应为ⅠB3～ⅣA期，因此后续内容均以2018年新分期进行说明）：①病变局限于子宫颈，妇检可见肿瘤直径大于4 cm（ⅠB3期）；②病变浸润范围超过子宫颈，但未达到阴道下⅓段或骨盆壁（Ⅱ期）；③肿瘤累及阴道下⅓段和（或）扩散至盆腔壁，和（或）引起肾盂积水或肾脏无功能，和（或）累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结（Ⅲ期）；④肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜（活检证实），和（或）超出真骨盆（泡状水肿不属于Ⅳ期）（Ⅳ期）。（2）特殊类型的子宫颈癌患者，其中包括NECC、黏液性腺癌、子宫颈腺鳞癌和分化差的鳞癌。肿瘤直径大于4 cm的ⅠB3～ⅡA2期的部分子宫颈鳞癌和腺癌患者可以采用新辅助化疗+根治性手术的治疗模式。而2021年NCCN第1版的最新指南中，新增推荐NECC进行新辅助化疗后，行全子宫切除术，术后辅助性放疗或同期放化疗，后续再联合其他全身治疗；局部晚期ⅠB3 ～ⅣA期推荐新辅助化疗+同期放化疗+阴道近距离放疗，后续联合其他全身治疗。但因该类肿瘤的病情发展迅速，病情凶险，后续治疗前应考虑重新评估以排除转移性疾病。
4 新辅助化疗的用药方案、给药途径、疗效评估
4.1 新辅助化疗的用药方案 目前尚无标准的、得到国内外专家统一认可的用药方案。顺铂（DDP）和异环磷酰胺（IFO）是子宫颈癌新辅助化疗中最有效的药物。DDP的关键靶点是DNA，小剂量的DDP能够显著增强放疗敏感性，其单药有效率高达30%。IFO是目前比较推崇的化疗药物，单药的疗效为30%～37%，如果将IFO、DDP和博来霉素联合使用，则其疗效能够达到69%。
顺铂≥25 mg/（m2·周）、周期≤14 d有改善生存的获益，故含铂NACT方案的用药剂量强度及密度的选择对患者生存有重要临床意义。但由于DDP不良反应尤其是胃肠道反应、肾功能损害等限制了剂量的增加，而致患者的耐受性及依从性差，使化疗疗程延长甚至中断治疗。随着新型的、低毒高效的铂类化合物的开发，进一步扩大其临床适应证指日可待。
此外，卡铂、紫杉醇、氟尿嘧啶（5-FU）和长春新碱以及丝裂霉素等药物在治疗子宫颈癌方面也有相应的疗效。抗血管生成（贝伐单抗）靶向治疗能使化疗药物更容易进入肿瘤内，增加了肿瘤对化疗的敏感性，选择顺铂+紫杉醇+贝伐单抗的联合方案，患者反应率、无进展生存期均优于顺铂单药。
2020年NCCN指南中提出子宫颈癌的化疗一线首选方案为：顺铂+紫杉醇+贝伐单抗或卡铂+紫杉醇+贝伐单抗。常见的新辅助化疗方案包括：（1）DDP、IFO和博莱霉素。（2）DDP、长春新碱和博莱霉素（BLM）以及丝裂霉素（MMC）。（3）DDP、5-FU。（4）紫杉醇+顺铂+贝伐单抗（证据等级1）。（5）紫杉醇+卡铂+贝伐单抗。（6）NECC首选依托泊苷+DDP（证据等级1），不能耐受顺铂者，可以选择依托泊苷+卡铂。
4.2 新辅助化疗的给药方式 新辅助化疗的给药方式主要有静脉、动脉化疗两种途径。目前，静脉化疗在临床应用最为广泛。新辅助动脉化疗主要通过动脉介入性给药进行治疗，与其他治疗方式相比，药物作用部位更加准确，药物浓度与静脉化疗相比更高，且药物量不会增加。1952年，Cormer等首先将子宫动脉介入化疗应用于子宫颈癌的治疗。髂内动脉在女性生殖器官的血供中占重要地位。故在实施过程中最常选择双侧子宫动脉或双侧髂内动脉进行动脉置管，在确保对子宫、子宫颈及周围病变组织产生药物作用的基础上，降低损害其他组织器官，以保证治疗的安全性。子宫颈腺癌的动脉内辅助化疗药物包括DDP、BLM、MMC。
4.3 新辅助化疗的疗效评估和后续治疗 新辅助化疗对于降分期提高手术的彻底性和安全性方面，经验十分有限。对于先行几个疗程的化疗，目前更是没有明确的规定。一般来说，目前多数临床研究认可的是术前进行2～3个疗程新辅助化疗，并需要在化疗前后对其疗效进行及时、全面的评估。疗效评估主要依赖于妇科检查和影像学检测，包括超声、盆腔MRI、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、脑部增强MRI等，对治疗决策影响重大。
MRI检测不仅能反映肿瘤体积的变化，还能获得肿瘤血流灌注、化学成分及水分子布朗运动的内在性功能性信息，以进行肿瘤缓解情况的定量分析比较。PET-CT包括全身的大部分区域的功能显像，因此能为子宫颈癌化疗后再分期提供有价值的信息。另外，血清肿瘤标志物鳞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCAg）的检测对指导合理治疗方案具有一定的临床意义。
子宫颈鳞癌和腺癌新辅助化疗+根治性手术+盆腔淋巴结切除术后，后续追加的治疗取决于手术发现及病理分期。如具备任何一个“高危因素”（包括淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润）需补充盆腔外照射+含铂同期化疗±近距离放疗。中危因素（包括肿瘤大小、间质浸润、淋巴脉管间隙阳性），需补充盆腔外照射±含铂同期化疗。主动脉旁淋巴结阳性者需结合影像学检查以了解其他部位的转移，决定后续辅助治疗方案（延伸野外照射+含铂同期化疗±阴道近距离放疗或系统治疗加个体化外照射）。
NECC新辅助化疗及后续综合治疗结束后进行综合评估，若缓解可随访；若局部病灶持续存在或局部复发或远处转移，考虑局部治疗/盆腔廓清术/全身治疗/姑息治疗。
5 妊娠期子宫颈癌患者的新辅助化疗
妊娠期子宫颈癌约占所有子宫颈癌的2%，现阶段关于早期子宫颈癌的妊娠患者如何治疗意见不一，患者也难以抉择。妊娠前20周内行放疗或者直接手术最为安全有效，但会导致妊娠终止、胎儿死亡。尽管无法确定化疗药物对胎儿的影响，新辅助化疗治疗妊娠合并子宫颈癌具有一定的临床价值。化疗后患者病情会出现局限的稳定状态，从而延长孕周，直到胎儿具有存活的能力。
对于选择采用以铂类为基础的新辅助化疗延迟治疗，直至胎儿成熟的早中期子宫颈癌妊娠患者，应该接受剖宫产，并可在剖宫产的同时行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。第二次国际共识会议指南中指出：妊娠期妇科癌症，常用的化疗方案应用于妊娠14周以上的孕妇是安全的。
综上所述，子宫颈癌患者应用新辅助化疗能够改善短期预后、延长DFS，因其在提高OS方面尚存在不同意见，新辅助化疗切忌滥用，欧美等发达国家并未将其纳为首选治疗方案。但在发展中国家，子宫颈癌发病率高、放疗资源缺乏及不完善，在等待放疗或手术前考虑接受新辅助化疗来改善预后、提高DFS可以成为临床医生的选择之一。
