【概述】
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，又称结核性肠炎，是肺外结核中较常见的一种。感染途径主要有三种，( 1) 经口感染: 多数由开放性肺结核患者，吞咽含有结核分枝杆菌的痰液，使肠道感染结核菌。也可能是通过与肺结核患者共进饮食，未采取消毒隔离措施，致使结核分枝杆菌直接进入肠道引起感染。而饮用被结核分枝杆菌污染的牛奶所致的原发性肠结核较少见。( 2) 血行播散:肠外结核可经血行播散，引起肠结核; ( 3) 直接侵犯: 女性的生殖器结核可以直接侵犯引起肠结核。儿童肠结核感染途径主要是血行播散，部分经口感染。
肠结核患者常伴有肺结核，起病缓慢，早期缺乏特异性症状，儿童患者症状隐匿，随着疾病的进展出现下列症状。( 1) 腹痛: 最常见，多为隐痛，疼痛部位多位于右下腹或脐周，可伴有腹胀。并发肠梗阻或穿孔时，疼痛可突然加重。( 2) 腹部包块: 多位于下腹部，以回盲部居多。( 3) 腹泻与便秘: 多数为单纯腹泻，也有腹泻与便秘交替发生，单纯便秘者略少。少数患者可有便血。( 4) 全身症状( 结核中毒症状) : 出现低热、盗汗、乏力、纳差、体重下降等全身中毒症状。( 6) 体格检查: 半数以上患者可触及腹部包块，常位于右下腹，位置较深，质地硬，表面不平，有压痛，相对固定。合并肠梗阻、肠穿孔、局限性腹膜炎时可出现有关体征，如肠鸣音亢进、肠型、腹部压痛及反跳痛等。继发结核性腹膜炎时可有腹水。
【病理学表现】
肠结核好发于回盲部，依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠及乙状结肠等处，偶有位于直肠者。胃结核亦有报导，但极少见。 结核菌侵入肠道后，其病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。当感染菌量多，毒力大，机体过敏反应强时，病变往往以渗出为主。并可有干酪样坏死并形成溃疡，称为溃疡型肠结核；若感染较轻，机体免疫力（主要是细胞免疫）较强时，病变常为增生型，以肉芽组织增生为主，形成结核结节并进一步纤维化，称为增生型肠结核。实际上兼有溃疡与增生两种病变者，并不少见，此称为混合型或溃疡增生型肠结核。
一、溃疡型肠结核 结核杆菌侵入肠壁后，首先肠壁集合淋巴组织有充血、水肿及渗出等病变，进一步发生干酪样坏死，随后形成溃疡并向周围扩展，溃疡边缘可不规则，深浅不一，有时可深达肌层或浆膜层，甚至累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡型肠结核常与肠外组织粘连，因此肠穿孔发生率低。肠结核的溃疡可随肠壁淋巴管扩展，多呈环状。在修复过程中，因有大量纤维组织增生和瘢痕形成，易导致肠腔环形狭窄。此外，溃疡部位的血管有闭塞性内膜炎，所以溃疡型肠结核很少引起大出血。
二、增生型肠结核 常见于盲肠和升结肠。初期局部水肿、淋巴管扩张。慢性期有大量结核性肉芽组织和纤维组织增生，主要在粘膜下层，呈大小不等的结节，严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成肠狭窄，甚则引肠梗阻。病变的肠段变窄增厚，或与周围组织粘连，形成肿块。回肠往往因盲肠慢性梗阻而扩大。
【影像学表现】
- X线表现
X线检查多数可见活动性或陈旧性肠外结核病灶。钡餐造影或结肠双对比造影对诊断具有重要意义，不同病理变化表现不同。
溃疡型肠结核的 X 线表现：溃疡型肠结核的病变早期受累肠段由于炎症及溃疡的刺激，出现肠痉挛、激惹，局部钡剂排空加快，几乎无钡剂停留且充盈不佳，病变上下两端肠段钡剂充盈良好，此称为“跳跃征”象。进一步发展，病变部位黏膜增粗、紊乱，进而肠壁出现斑点状、锯齿状龛影。溃疡型病变后期，由于纤维组织增生及疤痕挛缩使受累回肠末端、盲肠及回盲瓣变窄、变形、缩短，呈现所谓的“一字征”， 较具特征性。 此外回盲部肠结核可引起局限腹膜炎，导致腹膜炎与周围肠管粘连。
增殖型结核主要表现为管腔狭窄及缩短变形，并多发息肉样或占位样充盈缺损，少于溃疡型肠结核。 单纯性增殖结核，激惹征多不明显，若伴有溃疡时，则可有激惹征。 由于粘膜下层及浆膜下纤维组织增生，肠壁增厚致肠管狭窄，重者可出现部分梗阻，近段回肠扩张。回盲瓣受侵时， 表现为增生肥厚， 在盲肠的内侧壁呈凹陷变形，影响小肠排空。病变累及盲肠和升结肠时，可见管腔狭窄、缩短。 粘膜皱襞紊乱增生，多数息肉样充盈缺损，须与肠癌相鉴别，若病变侵及回盲瓣与回肠，则多考虑为结核。 伴有肠管粘连时，可见肠管排列紊乱。 积聚一起，肠袢相互之间不易分开，并有压痛。 如有腹水，可见肠曲间距增宽，呈飘浮状；肠曲亦可被腹水挤集于中腹部，而盆腔内常无肠曲。
- CT及MRI表现
CT 检查受扫描方向、肠道活动、肠道准备等因素影响，不易判断十二指肠水平段及空回肠病灶及较小的肠结核病变。CT或MRI可发现肠结核段肠管壁明显增厚， 增强扫描病变段肠壁明显增强且有分层现象。 如并发腹腔淋巴结结核者，还可见肿大淋巴结呈环状增强。肠结核可侵犯肠管周围组织， 引起结核性炎症或结核性肉芽组织及干酪样坏死组织的出现，平扫可表现为周围脂肪浑浊，密度增高，伴有干酪样坏死组织时密度不均匀，周边明显强化，干酪样坏死组织不强化或强化较差。CT及MRI亦可发现合并腹内肠外结核，特别是淋巴结结核，表现为环形或多环状强化的肿大淋巴结，CT可见钙化性淋巴结，有助于肠结核的诊断。肠管周围的病变组织的环形强化及CT显示肠系膜淋巴结肿大钙化对腹腔结核的诊断具有特征性意义。
CT及MRI易于发现回盲部结核病灶, 它对结肠病灶显示较回肠末端清晰, 但有时易将回肠末端病变误为盲升结肠病变 ,可能是因为增殖型结核盲升结肠变形缩短与回肠末端排列成一直线而在CT上不易辨别。
【诊断要点】
1.多有明确肠外结核病史。
2.儿童患者症状隐匿，不要被表象掩盖。
3.溃疡型肠结核肠道X线造影有诊断价值的表现有盲升结肠肠腔狭窄、多发溃疡 、粘膜破坏及跳跃征,回盲瓣和回肠末端受累。
4.增殖型X线造影有诊断价值的表现有盲肠、升结肠变形缩短、回盲瓣增厚 ,回肠末端狭窄 、粘膜破坏 ,并与盲肠排列成一直线。
5.CT及MRI见肠管周围的病变组织的环形强化及CT显示肠系膜淋巴结肿大钙化对腹腔结核的诊断具有特征性意义。
6.原发性肠结核CT检查的敏感性不如肠道X线造影，CT 不易判断十二指肠水平段及空回肠病灶及较小的肠结核病变。肠结核患者不应低估肠道X线造影诊断价值。
【鉴别诊断】
儿童肠结核主要与克罗恩病、淋巴瘤、溃疡性结肠炎鉴别。
- 克罗恩病
由于肠结核与克罗恩病均好发于回肠末段和回盲部， 二者鉴别有一定困难， 但二者有各自的特征。①克罗恩病为多发纵横交错的线形溃疡，以纵行溃疡为特点， 肠结核则以横行的、 全周性的带状溃疡和星状溃疡为特征；②克罗恩病溃疡周围的粘膜皱襞增粗、隆起，呈大小相仿的铺路石样改变，而肠结核溃疡周围呈细小的颗粒及网格，肠壁可见较大的且大小不等的结节和肿块； ③克罗恩病以肠系膜侧为重，系膜侧肠壁缩短，对侧肠壁呈假憩室样突出，肠壁增厚表现为以系膜侧为重的非对称性； 肠结核由于横行带状溃疡所致环形对称狭窄，这一点在 CT 上有时显示较为清楚。④克罗恩病溃疡易穿透肠壁形成瘘管、 肠管外炎性肿块和脓肿，而肠结核这些并发症较少。
- 淋巴瘤
增殖型肠结核需与淋巴瘤鉴别, 淋巴瘤的消化道造影表现为肠壁多个大的指压痕样充盈缺损， 肠管狭窄或病变肠管动脉瘤样扩张，CT 显示肠壁增厚伴肠腔扩张， 同时肠系膜淋巴结肿大，肠管周围炎性表现不明显，临床一般进行性加重，而肠结核肠系膜淋巴结肿大并常伴钙化。
- 溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎多由直肠逆行向上发展， 一般结肠左侧多见，严重者可侵犯结肠全程，甚至累及回肠末段，表现为直肠痉挛性收缩，结肠袋变浅或消失，边缘毛糙及浅锯齿状溃疡，较大的溃疡形成“钮扣征”，结肠黏膜增生形成多个假性息肉，慢性晚期病例由于肠壁纤维化， 表现为肠管连续的向心性狭窄，边缘僵直，以上特点可资鉴别。
