各科室协调合作与处理判断大家有何建议,
入院时情况:
本次妊娠无特殊情况。患者羊水穿刺未见明显异常,0GTT检查正常。孕晚期无头痛头晕及视物不清。
现孕39+4周,自诉于01.30分出现规律下腹痛,见红,2:00左右于私家车出现阴道流液,02:17急诊至我院,测血压107/77mmHg,p76/分,查宫口开2cm,未及胎胞,未见羊水流出,由平车急诊送产房。
入院诊断: 1.孕39+4周,孕3产1,L0A临产,2.妊娠期轻度贫血,3.胎儿双肾积水?4.高龄产妇
患者39岁,身高155,体重55公斤 诊疗经过:
2:23急诊由平车推入产房,查宫口开大3cm,未及胎胞,未见明显羊水流出,宫缩:20s/1-1.5min,强度++,同时伴恶心,呕吐。立即行入室试验(胎心监护),同时开放静脉通路(林格液500ml),心电监护(Bp105/65mmHg,p100次/分),急查血常规,血气分析,立即请二线医师到场。
2:43患者血压121/74mmHg,心率110次/分。胎心监护显示:宫缩频,胎心可见变异减速,予硫酸镁4g静推抑制宫缩,并请儿科医师到场做好新生儿抢救准备。同时上台接生准备。
3:15胎儿娩出,顺胎儿颈部可见血性羊水,后羊水Ⅲ度,新生儿Apgar评分1-7分,5-9分,10-10分,诊断,新生儿轻度窒息,儿科医师在场同行新生儿复苏,新生儿于4:30转儿童医院。考虑患者急产,高龄产妇,新生儿轻度窒息,羊水栓塞?胎儿娩出后即刻予地塞米松20mg入壶。产妇血压124/76mmHg,心率108次/分,呼吸25次/分,Sp02100%.
3:17胎盘,胎膜自娩完整,胎盘边缘见2x10cm稀薄血凝块,诊断,轻型胎盘早剥。阴道一次性出血300ml,查会阴1度裂伤,宫颈,穹窿完整,子宫宫体软,收缩差,下段收缩差,诊断,子宫收缩乏力,予持续按揉子宫,欣母沛250ug肌注,麦角新碱0.2mg肌注。复侧血压98/64mmHg,心率110次/分,呼吸24次/分,Sp02100%.即刻予开放第二条静脉通路林格液500ml,急查血常规,生化,凝血,血气分析,酏悬浮红4u,血浆400ml,备悬浮红2u,血浆200ml。
3:20继而发现阴道流出暗红色不凝血,阴道累计出血500ml,保留导尿,见100ml酱油色尿。诊断,产后出血,胎盘早剥,羊水栓塞,DIC?。三线副主任医师到场指挥抢救,持续面罩给氧10L/mⅰn,罂粟碱60mg入壶,氢化可的松200mg静点。联系麻醉科行中心静脉穿刺,联系血库继续配悬浮红6u,血浆600ml,备凝血酶原复合物,血小板,溶纤维蛋白原6g。启动三级预案,由总值班通知危重症抢救小组。
3:30患者神志清,自主呼吸平稳,心电监护示,血压120/60mmHg,心率130次/分,呼吸26次/分,Sp02 98%,麻醉科xx主任医师,xx医师到场,行中央静脉穿刺,快速输注林格液1000ml,万汶500ml。
3:40血压122/60mmHg,心率139次/分,窦性心率,Sp02 94%,患者神清,感胸闷,憋气。子宫收缩差,阴道出血共约1000ml,诊断,难治性产后出血,继续快速输注林格500ml,再次予欣母沛250ug肌注,纤维蛋白原6g静点。
3:50血气结果回报,酸碱度7.388,动脉血氧分压85.2mmHg,实际剩余碱-8.5mmol/L,乳酸6.24mmol/L,氧饱和度95.5%,乳酸增高,低氧血症,支持羊水栓塞诊断。麻醉科中央静脉穿刺成功,做好气管插管给氧准备。
3:55患者突然有濒死感,烦躁,喘息样呼吸,呼之反应差,心电监护示,血压73/50mmHg,心率140次/分,呼吸43次/分,指氧89,专人负责双手法阴道及腹壁持续按摩子宫,仍然见阴道持续出血,氢化可的松200mg己输完,肾上腺素1mg静推,去甲肾上腺素,多巴胺泵入,阿托品0.5mg静推,做好心肺复苏准备,调来呼吸机,除颤仪。血常规回报,白细胞11.38,10′9/L,红细胞4.94,10′12/L,血红蛋白136,g/L,红细胞压积43.7%,血小板158,10′9/L。
4:05患者无自主呼吸,神志丧失,呼之不应,心电监护心压测不出,心率40次/分,瞳孔对光反射消失,瞳孔散大,即刻心肺复苏,持续胸外按压,气管插管,呼吸机辅助呼吸,再次肾上腺素lmg入壶,多巴胺10ug/kg.min泵入,罂粟碱90mg静推。戴冰帽,躯体保暖,抢救小组到,紧急通知血库追加配血8u和血浆800ml,血小板2u治疗量。
4:10血压76/52mmHg,心率140次/分,Sp02 90%,心电监护提示窦性心率,停止胸外按压,阴道仍见持续不凝血流出,输悬浮红4u,血浆800mL。 4:20血压83/62mmHg,心率130次/分,Sp02 90%,子宫轮廓不清,阴道仍见暗红色不凝血流出,累计出血约2000ml,临床诊断DIC,尿管通畅,尿袋内仍为刚插尿管时酱油色100ml无尿,开放第四条静脉通路林格液500ml,急查第二轮化验,血常规,生化,凝血,血气分析。
4:30血压109/37mmHg,心率130次/分,SP02 93%,血气结果回报,酸碱度7.223,动脉血二氧化碳分压24.4mmHg,动脉血氧分压172.7mmHg,乳酸9.87mmol/L,钠131.0mmol/L,氯化物111.mmol/L,钾4.45mmol/L,Hb78.g/L,血细胞压积23.%,凝血结果回报,凝血酶原时间23.9sec,凝血酶时间28.6sec,纤维蛋白原0.51g/L,抗凝血酶lll 50.0%,D-二聚体57.36mg/L,诊断代谢酸中毒,确诊DIC。碳酸氢钠50ml静点纠正酸中毒,再次溶纤维蛋白原6g。
4:45血压83/62mmHg,心率150次/分,SP02 98%,输悬浮红6u,血浆600ml,患者仍无尿,速尿40mg入壶。 5:00 血压92/65mmHg,心率152次/分,SP02 91%,第二次凝血回报,凝血酶原时间33.0sec,凝血酶时间34.3sec,纤维蛋白原0.38g/L,D-二聚体56.55mg,开始输第二轮纤维蛋白原6g。
5:15血压143/79mmHg,心率149次/分,SP02 100%,输血小板2u治疗量,凝血酶原复合物800u,血常规,白细胞20.07.10′9/L,血红蛋白78.g/L,红细胞压积24.1%,血小板116.10'9/L,化验全血结果,葡萄糖16.6mmol/L,酸碱度6.923.动脉血二氧化碳分压46.7mmHg,动脉血氧分压32.0mmHg,细胞外液碱剩余-23.1mmol/L,乳酸11.84mmol/L,Hb70g/L,氧饱和度47.3%,血细胞压积21% 5:35血压117/79mmHg,心率128次/分,SP02 100%,患者鼻腔及口腔均可见血性分泌物,阴道仍有活跃不凝血流出,阴道累计出血约3000ml,上级医院主任医师到场,决定行就地开腹手术,备球囊,必要时行子宫切除,10%碳酸氢钠100ml静点,(患者一直在产房)
5:45血压111/66mmHg,心率133次/分,SP02 86%,手术开始。 总结,术前累计出血3000ml,晶体2500ml,胶体500ml,输悬浮红10u,血浆1400ml,血小板2u治疗量,凝血酶原复合物800u,纤维蛋白原12g,去甲肾上腺素,多巴胺维持,无尿。
5:50血压111/66mmHg,心率133次/分,呼吸24次/分,Sp02 86%.进腹后见腹腔内大量血性液体量1000ml,子宫呈囊袋状增大,表面呈紫蓝色,宫腔内置入BaKrⅰ球囊,注入生理羊水1000ml压迫止血,止血带压迫子宫动脉,观察出血情况,开放第五条静脉通路,万汶500ml,输悬浮红6u,血浆800ml,第三轮纤维蛋白原6g静点,凝血酶原复合物1000u静点,速尿100mg入壶,葡萄糖酸钙20ml静推。
6:15血压122/63mmHg,心率133次/分,Sp02 100%.球囊压迫无效,仍见大量出血,累计5000ml,决定行全子宫切除术,输悬浮红8u,输血浆600ml,葡萄糖酸钙20ml静推。
6:30血压69/51mmHg,心率128次/分,Sp02 73%.多巴胺,甲肾上腺素维持,舒普深3g静点,第三轮急查血常规,生化凝血,BNP。 6:35血压66/48mmHg,心率124次/分,Sp02 69%.子宫已切除,断端出血,予缝扎止血,第四轮纤维蛋白原10g静点,地塞米松10mg静推。 总结,累计出血8000ml,晶体5000ml,胶体1000ml,输悬浮红24u,血浆2800ml,血小板2u治疗量,纤维蛋白原28g,凝血酶原复合物1800u。 生化结果,钾3.81mmol/L,钠137.6mmol/L,氯107.9mmol/L,肌酐59.5μmol/L,谷丙转氨酶96.Ⅰu/L,谷草转氨酶149.Ⅰu/L,总蛋白38.86g/L,白蛋白21.02g/L,乳酸脱氢酶904,Ⅰu/L。 血常规,白细胞9.93.10'9/L,血红蛋白63.g/L,红细胞压积19.3%,血小板139.10'9/L,凝血,凝血酶原时间22.0,Sec,凝血酶时间33.5.sec,纤维蛋白原0.39g/L,D一二聚体200.3mg/L。
6:50血压121/07mmHg,心率120次/分,Sp02 71%.输1u冶疗量血小板,尿50ml呈酱油色,白蛋白10g静点。 7:05出现第二呼吸心跳骤停,再次予心肺复苏,肾上腺素1mg静推,重复2次,碳酸氢钠200ml静点。
7:20血压86/40mmHg,心率130次/分,Sp02 60%.出现窦性心律,停止胸外按压。
7:25血压91/41mmHg,心率133次/分,Sp02 80%.白蛋白10g静点,碳酸氢钠200mⅠ静点,盆腔仍然持续出血,大量纱垫压迫手术断端止血,阴道同时出血,无凝血决,累计出血9000ml,同时阴道内填塞络合碘纱布3块。
7:40血压147/27mmHg,心率150次/分,Sp02 50%.再予输悬浮红10u,输血浆1000ml,萄糖糖酸钙30ml静推,林格液500ml静点,硫酸氢钠250ml静点。 7:55血压83/43mmHg,心率128次/分,双肺呼吸音清,末闻及啰音,颈动脉可及搏动,血尿12ml。
8:05血压109/68mmHg,心率132次/分,Sp02 190%.中心静脉压15cmH20,速尿100mg入壶。 8:15血压41/26mmHg,心率130次/分,呼吸14次/分,米力农5mⅠ/h泵入。
8:20血压63/46mmHg,心率127次/分,呼吸13次/分,白蛋白10g静点,输红悬8u,血浆1000ml输入。 8:35血压88/56mmHg,心率149次/分,呼吸13次/分,Sp02 100%,股动脉查血气分析。
8:55血压109/68mmHg,心率136次/分,Sp02 100%.碳酸氢钠250ml静点,凝血酶原复合物1400u。 9:00血压105/60mmHg,心率134次/分,Sp02 100%.托烷司琼5mg入壶,1小时8-9点血尿10ml。
9:05血压106/58mmHg,心率134次/分,Sp02 100%.血气,酸碱度7.096,动脉血二氧化碳分压34.6mmHg,动脉血氧分压,33.4mmHg,细胞外液碱剩余-19.3mmol/L,乳酸11.06mmol/L,钠140.1mmol/L,氧化物,126.mmol/L,血红蛋白61g/L,血细胞压积18%,严重酸中毒,碳酸氢钠250静点,速尿40mg入壶,氟比洛芬酯50mg静推,纤维蛋白原2.5g静点。
9:15血压89/44mmHg,心率132次/分,Sp02 100%.罗库溴铵50mg静推,舒普深1.5g静点,速尿40mg入壶,碳酸氢钠250ml静点,肾上腺素2mg以1mg/h泵入,酮咯酸氨丁三醇30mg入壶。 9:20血压76/32mmHg,心率121次/分,Sp02 94%.上调去甲肾上腺素至30ml泵入。
9:25血压39/23mmHg,心率116次/分,Sp02 89%.萄萄糖酸钙10ml静推,去甲肾上腺素至40ml/h泵入。 9:28第三次心脏骤停,予胸外按压,去甲肾上腺素2mg静推,阴道持续出血,腹腔内纱垫渗透,鼻孔,口腔,眼角见暗红色不凝血流出,约30ml,累计出血11000ml。
9:30血压67/35mmHg,心率123次/分,Sp02 79%.肾上腺素1mg静推,多巴胺20mg入壶,林格500ml,万汶500ml,加压输液,输注1u治疗量血小板,输悬浮红6u,纤维蛋白原6g,碳酸氢钠250ml静点,葡萄糖酸钙20ml静推。
9:40血压63/41mmHg,心率135次/分,Sp02 88%.去甲肾上腺素4mg,配泵50ml,以15ml/h泵入,血气回报,酸碱度7.284,动脉血二氧化碳分压85.9mmHg,动脉血氧分压74.4mmHg,乳酸21.11mmol/L,实际剩余碱11.6mmol/L。
9:43第四次呼吸心脏骤停,持续胸外按压。
9:45血压37/19mmHg,心率140次/分,Sp02 78%.听诊无心音,多巴胺20mg静推,万汶500ml,碳酸氢钠250ml。
9:52血压37/17mmHg,心率142次/分,Sp02 77%.听诊无心音,去甲肾上腺素2mg静推,地塞米松10mg静推。
9:55血压31/12mmHg,心率109次/分,Sp02 90%.听诊无心音,阿托品1mg静推。
9:57血压91/17mmHg,心率94次/分,Sp02 91%.去甲肾上腺素2mg静推。
10:00血压59/22mmHg,心率137次/分,Sp02 95%.去甲肾上腺素2mg静推,无尿。
10:04血压97/15mmHg,心率156次/分,Sp02 91%.心电监护示室颤,除颤1次,持续胸外按压。
10:05持续胸外按压,阿托品2mg静推。
10:06万汶500ml静点
10:07血压60/23mmHg,心率138次/分,Sp02 86%.仍为室颤,第二次除颤,无反应。
10:09地塞米松20mg入壶。
10:10血压80/27mmHg,心率137次/分,Sp02 99%.去甲肾上腺素2mg静推。
10:12血压97/35mmHg,心率139次/分,Sp02 100%.阿托品丨mg静推。 10:17血压70/44mmHg,心率138次/分,Sp02 93%.肾上腺素2mg静推。
10:20血压75/52mmHg,心率135次/分,Sp02 98%.持续胸外按压中,心电监护提示仍为室颤,第三次除颤无反应,去甲肾上腺素2mg静推。
总结,累计出血11000ml,尿量175ml,输林格液3000ml,万汶1000ml,生理盐水1500ml,10%碳酸氢钠1800ml,纤维蛋白原36.5g1825ml,凝血酶原复合物3200u,输悬浮红48u,血浆4300ml,血小板4u治疗量,白蛋白30g