子宫腺肌病（adenomyosis，AM，简称腺肌病）是指子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层生长而产生的病变。好发于生育年龄的女性。其发病机制不清，临床问题诸多，包括疼痛，月经异常，不孕和子宫增大。近年来，对子宫腺肌病的发病机制和临床诊治的研究有了一定的进展，也引起了临床医生广泛的关注和兴趣。但由于该病的复杂性，还有很多问题亟待进一步研究。
1发病机制问题
AM的发病机制有很多假说，与免疫、激素、炎症及遗传和表观遗传学等相关。概括起来其发病的假说主要有以下3种：（1）组织损伤和修复的激活（tissue injury and repair，TIAR）而导致子宫内膜基底层内陷学说。（2）异位胚胎多潜能苗勒管残迹化生学说。（3）成体干细胞的分化学说。其中以基底内膜内陷学说最广为认可，北京协和医院对AM切除子宫行从黏膜层到浆膜层的全层连续切片，也支持这一学说。该学说认为，AM患者的在位内膜和异位内膜存在雌激素水平升高（雌激素产生增加，雌激素代谢降低）和孕激素抵抗，导致缩宫素调节的子宫蠕动增加，导致结合带（junctional zone，JZ）受损，子宫内膜向肌层内生长，从而形成子宫腺肌病。但到底何种因素是发病的关键，目前尚不得而知。而不同类型的子宫腺肌病其发病机制是否不同，也需要今后进一步研究。
2 AM诊断标准和分型问题
AM病理表现为子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层，在子宫内膜-肌层交界区（endometrial myometrial interface，EMI）下2.5mm，形成局限性或弥漫性病变。手术病理是诊断金标准，但由于手术本身的风险，且保守型手术难以切除病灶或者是顾及术后子宫的完整性而增加的今后妊娠中可能存在的风险，故不可能每个AM患者都通过手术病理来确诊。手术诊断的局限性，限制了其在临床中的广泛使用。病灶穿刺虽然可以取得组织，但取材常受病灶位置、取材大小的限制，阳性率也不高，常出现漏诊。文献报道超声引导下穿刺的活检阳性率仅为28%。Dakhly等报道292例AM患者162例宫腔镜组织活检，其阳性率仅为55.47%。因此，探讨非手术诊断标准非常必要。影像学是目前最重要的非手术诊断方法。超声检查是应用方便且价格较低的无创诊断方法，应用最为广泛。AM典型的超声表现为球形子宫，肌层回声不均，子宫内膜及肌层界限不清，子宫内膜下线性回声增强及子宫前壁与后壁不对称，肌层间的囊腔。文献报道敏感度、特异度分别为72%～82%，81%～85%。磁共振（MRI）是目前国际上最广泛认可的诊断AM的影像学方法，其诊断的准确性最高，能提供多维度的影像图像，全面了解病灶的部位和分布特点，提供分型，指导治疗。AM典型的MRI表现为子宫内存在界线不清﹑信号强度低的病灶，多位于子宫后壁，T2加权影像可有高信号强度的病灶，内膜与肌层结合区增厚大于12mm（正常＜5mm）。文献报道其灵敏度、特异度分别为77%和89%。
尽管AM的分型报道很多，到目前为止，仍没有一个被广泛接受的分型方法，自1972年首个报道AM病理组织学分型以来，陆续有学者报道AM的分型方法，分型依据有病理组织学，临床-病理组织学或者MRI（见表1），这些分类方法虽有一定的临床意义，但由于其分类方法本身的缺陷，比如需要手术病理证实或者分类方法过于繁琐，故临床应用受到限制或者对临床治疗缺乏指导。理想的分型应该是基于临床病理特点，反映病情的严重程度，指标明确，操作性强，对预后有预测，对治疗有指导。目前的分型方法，显然不能满足上述要求，适宜的分型方法，仍需要进一步研究。
3 保守手术问题
AM由于其病灶与正常子宫肌层缺乏界限，因而病灶很难切净，其根治的惟一办法是子宫切除。然而，由于患者多为育龄期女性有生育要求，另一方面对于非恶性疾病切除子宫很多患者难以接受，故根治性手术只适合一部分患者，保守手术（保留子宫的手术）具有广泛的需求。
保守手术的手术入径有腹腔镜和开腹两种方式。开腹手术具有实际的触感，便于寻找子宫腺肌病与周围正常组织的界限，可进行复杂的切割和缝合操作，文献报道有子宫楔形切除、改良的腺肌病病灶切除术、子宫壁横H切口、三瓣法和非对称性切除法等。众多的手术切除方式，说明了腺肌病病灶切除的方式需要个体化。保守手术的核心是最大程度的切除病灶，尽量保留正常的子宫肌层并进行仔细的子宫塑型。腹腔镜手术由于缺乏触觉，不能很好地分辨病灶和正常肌层，且进行复杂的子宫塑形有难度，故主要适用于结节型病灶或者弥漫型病灶的活检和处理，同时对合并存在的盆腔子宫内膜异位症病灶进行处理。AM保守术后两个主要问题是疾病的复发和对今后妊娠的影响。如果无法完全切除病灶，其残留的情况直接决定了复发率的高低。病灶残留者，术后复发率高。
北京协和医院吕嬿等回顾性分析了72例腹腔镜子宫腺肌瘤病灶切除的患者，术后症状复发率34.7%，复发中位时间30个月，复发的患者多是子宫体积较大病灶弥漫难以切净者。而且，由于AM病灶有浸润性生长的特点，病灶和正常肌层并无明确界限，切除病灶的同时，有部分正常子宫平滑肌组织也同时被切除，导致术后子宫肌层缺损难以修复，子宫瘢痕形成，造成妊娠期间子宫破裂和胎盘植入、产后出血等。子宫肌层的部分缺失也降低了子宫的延展性，或者术后宫腔粘连和腹腔粘连形成，影响受孕导致不孕。
近年来，随着高强度聚焦超声（HIFU）及磁共振引导聚焦超声（MRI g FUS），子宫动脉栓塞术以及药物治疗等的开展，一定程度上减少了保守手术的应用，特别对无生育要求但临床症状严重（疼痛或者月经量多）的患者。但如何选择合适的保守治疗方法，明确何种治疗方式对患者最有利，依然是需要探讨的问题。
4 不孕治疗问题
子宫内膜异位症（endometriosis，EM，简称内异症）和AM常合并存在，随着内异症患者年龄的增加，合并AM的概率也增加。北京协和医院李雷等报道，30岁以下的EM患者，合并腺肌病者占5.5%，而40岁以上的EM患者，合并AM者占50%以上。 Chapron等报道不同类型EM（腹膜EM，卵巢内膜异位囊肿和深部浸润EM）合并腺肌病发生率不同。其中弥漫型AM与EM类型关系不大，而子宫后壁AM与深部浸润内异症关系密切。内异症和不孕的关系明确，而AM是EM不孕的独立危险因素。合并AM的EM不孕患者，其生育结局可能更差，可能与AM患者子宫内膜功能和容受性差有关，但具体机制仍在探索之中。
促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）药物治疗是改善生育结局的方法之一，无论是单独应用，结合手术还是结合体外受精（IVF）均有成功妊娠的报道。单纯应用GnRH-a后妊娠多半为个案或者小规模的数据，缺乏大量的数据支持。IVF前应用GnRH-a 预处理，妊娠率明显提高（51.4% vs. 24.8%）。病灶完全切除者术后妊娠率和分娩率明显高于病灶部分切除者，妊娠率分别为60.5% vs. 46.9%，分娩率分别为82% vs. 66.7%。AM与多种产科并发症如早期流产、早产、未足月胎膜早破早产、胎盘位置异常、胎盘早剥、胎先露异常、胎儿生长受限、子宫破裂、剖宫产风险和产后出血、产褥感染等相关。与子宫肌瘤剔除术和剖宫产术后相比，子宫腺肌病手术后胎盘植入的发生率更高。此外，还有个案报道AM术后妊娠导致严重的产后出血。子宫破裂是最为凶险的产科并发症，Tan等在一项Meta分析中纳入了18项研究1396例患者，数据表明弥漫型AM术后具有较高的子宫破裂发病率（6.8%）。AM与非AM患者相比IVF后的活产率下降41%。Meta分析的数据显示，AM降低辅助生殖技术（ART）临床妊娠率（pooled RR=0.69），增加流产率（common RR=2.12）。今后需要进一步探讨腺肌病合并不孕的机制以及如何进一步改善腺肌病不孕的生育结局。
5 长期管理问题
子宫腺肌病患者发病年龄轻，多为育龄期女性，影响患者长达数年到数10年，是一种慢性疾病。其病因不明，临床症状明显，严重影响患者生活质量。保守手术病灶难以切净，术后容易复发，需要长期管理。目前资料显示，长期药物治疗如左炔诺孕酮宫内节育器、口服避孕药等已显示出对控制症状、预防复发的有效性。AM主要面临的临床问题有疼痛、月经量多和妊娠相关问题等，不同年龄不同临床问题的患者，治疗的重点也不一样。以临床问题为导向的长期管理目标包括减轻和消除疼痛、促进和改善妊娠、减少月经量改善贫血、减少复发和提高患者的生命质量。管理的核心既要控制症状，改善生活质量；又要适时妊娠，改善生育预后。具体治疗要结合患者的症状、年龄和生育要求制定获益最大化损伤最小化的长期个体化方案。此外，还要对AM患者做好宣教和随访工作。对AM的认识仍然需要不断的深入，对其长期管理模式也需要进一步探讨。
总之，AM是一个严重影响生育年龄妇女生活质量的疾病，常常与内异症同时存在，抑或是内异症的一种特殊类型。其发病机制不清，临床问题诸多包括疼痛、月经量多、不孕等。尽管目前治疗方法诸多，但如何选择适宜的治疗方法依然不明确。不孕的治疗更为棘手，生育结局较差，手段有限。今后的研究，应进一步探讨AM发病的关键因素和确实可行的分类方法，并且以临床问题为导向，制定个性化的治疗计划，以减少复发，改善患者的生活质量和生育结局。
