妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症,其发生率为0.3%-2.6%。近年由于晚婚、高龄分娩的增多,其发生率似有
上升趋势。肌瘤与妊娠相互之间有不良影响,为保证母婴安全,应加强孕产期监护,并给予正确处理。
妊娠对子宫肌瘤的影响
(一)肌瘤位置的变化:随着妊娠期子宫增大,肌瘤的位置亦发生相应的变化,如子宫体部肌瘤可随宫壁的伸展发生上下
或左右移位。
(二)肌瘤增大、变软:由于高水平雌、孕激素的影响,在妊娠早期,子宫肌瘤细胞肥大水肿,肌瘤生长较快,质地变软,有时因明显软化致子宫肌瘤与周围肌层的界限不清,难以辨识。如在妊娠前未确诊子宫肌瘤,就有漏诊肌瘤的可能。
(三)肌瘤退行性变、坏死:由于激素水平增高、机械性压迫及增大的肌瘤内血循环不良,可引起肌瘤玻璃样变、粘液变性、脂肪变性、退行性变甚至出血坏死,但以表现为出血坏死的红色变性较多见。
(四)肌瘤蒂扭转:可见于带蒂的浆膜下肌瘤。蒂扭转时,产妇出现急性腹痛和局部压痛。
子宫肌瘤对妊娠的影响
(一)流产、早产:自然流产的发生率为20%-30%,较无肌瘤者高2-3倍。除巨大肌瘤压迫外,早产率与一般妊娠无显著差异。
(二)胎位异常、胎儿变形及IUGR:由于肌瘤机械性阻碍,胎儿活动受限可引起胎位异常。此外,偶可因肌瘤的压迫而导致胎儿变形和IUGR。
(三)胎盘异常:肌瘤可使相邻部位蜕膜发育不良,影响孕卵着床而出现前置胎盘或胎盘早期剥离,分娩时胎盘粘连,以致不能自行排出。
(四)产程延长:分娩过程中,肌瘤使子宫收缩功能失常,引起原发或继发性子宫收缩乏力,以致产程延长。
(五)产后子宫出血:由于肌瘤的存在,妨碍子宫收缩,特别是存在着粘膜下子宫肌瘤时,产后出血量明显增多。
(六)子宫扭转:子宫体部一侧如有肌瘤时,随妊娠宫颈软化有可能发生子宫扭转,产妇突发剧烈腹痛,严重者可能发生休克。
(七)产褥感染:子宫复旧不良、恶露排出不畅或粘膜下肌瘤脱出等均易诱发产褥感染。
妊娠合并子宫肌瘤的处理
(一)妊娠前子宫肌瘤的处理:肌瘤是否影响受孕取决于肌瘤生长部位、大小及数目。肌瘤患者不孕率约为22%-32%,
以粘膜下肌瘤不孕率最高。凡年龄40岁以下,以往有多次流产史或长期不孕者可行子宫肌瘤剔除术,术后可望改善生育功
能,并可预防妊娠后肌瘤发生的各种并发症,术后避孕半年即可怀孕。文献报道,肌瘤剔除术后妊娠率为56.3%,其中足月妊娠为77.6%,术后3年内妊娠占妊娠总数的75.9%。
(二)分娩方式的选择:
1.经阴道分娩:如肌瘤直径小于6cm,且位于腹腔内,不阻碍胎儿经阴道娩出者,可试经阴道分娩。
2.剖宫产:凡肌瘤位于盆腔内,阻碍胎儿娩出者应在胎儿足月后择期行剖宫产术。此外,因子宫肌瘤可引起胎位不正及围产儿合并症,故应适当放宽剖宫产指征。无论经阴道分娩还是行剖宫产,妊娠合并子宫肌瘤都可因肌瘤的存在或部位的不同而使子宫肌肉不收缩,导致子宫乏力性出血及胎盘粘连。如产后出血不能控制时需行子宫切除术。
(三)妊娠期子宫肌瘤剔除术:19世纪初,妊娠合并子宫肌瘤通常行子宫切除术,由于术后并发症及死亡率均较高,以后逐渐采用肌瘤剔除术替代子宫切除,但因:①妊娠期血供丰富,肌瘤剔除时出血活跃,且止血困难;②妊娠期子宫肌瘤充血变软,边界不清,手术时亦难以辨识肌瘤的确切位置;③有发生流产、早产的可能;④产后肌瘤多逐渐缩小,故除下列情况以外F61.com认为，目前均不主张在妊娠期行肌瘤剔除术。
1.肌瘤增长迅速,其存在已成为继续妊娠的障碍;
2.肌瘤是既往多次流产的原因;
3.肌瘤蒂扭转、肌瘤嵌顿或子宫扭转以致出现急性腹痛时。此外,如肌瘤红色变性,经保守治疗无效时,亦应考虑手术治疗。
(四)剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术:近年,随着剖宫产率的上升,术中偶然发现子宫肌瘤者也日益多见,但由于:①妊娠时子宫壁血流丰富,剖宫产时剔除肌瘤出血活跃,甚至难以控制,且有增加产后出血或感染的可能;②胎儿娩出后,子宫收缩变形,肌瘤位置改变,肌瘤与周围界限不清,增加了手术难度;③产后肌瘤可缩小,故除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外,一般多不主张在剖宫产同时行肌瘤摘除术。如有必要切除肌瘤者,可待产后月经回复后再行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术为宜。虽然如此,最近协和医院分析40例大型子宫肌瘤在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术,平均出血量比同期单行剖宫产者仅增加100-200ml,手术难度无明显增加。如肌瘤为单个,剔除后90%患者不致复发,多发性肌瘤约半数以上未复发,因而他们认为剖宫产同时剔除肌瘤是有价值的。
(五)妊娠或产褥期合并子宫肌瘤红色变性:肌瘤红色变性,多发生于妊娠中、晚期或产褥期,表现为急性剧烈腹痛、发热、肌瘤增大有压痛,伴白细胞升高等。确诊后,应首先给予保守治疗,包括:①卧床休息;②充分静脉补液及一般支持治疗;③适当给予镇静剂、止痛剂;④下腹部放置冰袋;⑤有宫缩者予以保胎治疗;⑥应用抗生素预防感染。绝大多数经保胎支持治疗后症状可逐渐缓解,得以继续妊娠。但若保守治疗失败,可考虑对变性的肌瘤予以剔除。若术中出血不多,妊娠仍可继续至足月。如术中发现子宫出血过多,应考虑终止妊娠或行子宫切除。
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