儿童结核性脑膜炎是儿童肺外结核中最严重的常见病，也是中枢神经系统(CNS)致残率与致死率颇高的重症疾病，近年来发病率呈不断上升趋势。儿童重症儿童结核性脑膜炎的临床症状及影像学检查常不典型，容易延误诊断甚至误诊，使得儿童结核性脑膜炎疗效及预后差。
结核性脑膜炎(儿童结核性脑膜炎)是一种严重的中枢神经系统感染性疾病，也是小儿结核病中最严重、预后最差的类型。在建有监护病房的儿童专科医院，经常可能将未明确诊断的危重症患儿收住重症监护室。由于病情危重、疾病发展阶段的病理生理变化、自身免疫力及营养不良状况的不同，儿童儿童结核性脑膜炎的临床表现复杂多样，早期诊断困难。结核菌素试验对于重症儿童结核性脑膜炎的诊断有局限性，原因可能是机体免疫系统受到干扰或抑制、细胞免疫功能下降等，导致结核菌素实验假阴性，因此，结核菌素试验阴性不能排除结核病，此时需要尽早完善结核T-SPOT.TB试验。本研究中T-SPOT.TB试验阳性率达85.3%(29/34)，与李君莲等报道一致。本研究中21例患儿存在不同程度的体液免疫功能及细胞免疫功能低下，导致最终发展成儿童结核性脑膜炎。其中死亡的患儿中，有1例患儿存在免疫功能低下、营养不良，TSPOT.TB试验阳性，此患儿2周时考虑为小儿无反应性结核病，需予以四联抗痨治疗，但4周时出现脑脊液符合典型儿童结核性脑膜炎改变，头颅MＲI提示侧脑室扩张，死后行尸体解剖发现基底节区有一干酪样坏死灶，行脑组织结核菌素聚合酶链反应检查确诊结核感染。
临床上儿童儿童结核性脑膜炎进展迅速，没有明显的分期界限，常表现为起病急，前驱症状不明显，起病后即表现为频
繁抽搐、进行性意识障碍或明显的颅高压表现，常规抗生素治疗效果不佳。故对于常规治疗无效的颅内感染患儿应早期考虑儿童结核性脑膜炎的可能，尽早完善监护人活动性结核感染的相关检查。本研究中，留守儿童患儿童结核性脑膜炎的比例较高，达76.5%(26/34)，同时监护人或密切接触者的活动性结核感染也较高，达44.1%(15/34)。因此，对于留守儿童突发的持续高热、频繁抽搐及意识障碍进展快的患儿考虑儿童结核性脑膜炎的可能，尽早完善T-SPOT.TB试验和头颅MＲI检查，尽早确诊，必要时需要予以先行诊断性抗痨治疗。
虽然卡介苗对于肺结核的预防效果还存在争议，但其对儿童结核性脑膜炎的预防作用已得到公认。BarretoML等通过PubMed检索了近50年的相关文献，显示卡介苗对儿童结核性脑膜炎的保护率均＞50%。本研究中34例儿童结核性脑膜炎患儿中有4例未接种卡介苗，6例接种卡介苗但上臂未见卡疤。卡疤作为卡介苗接种的客观指标，经常能够提供临床诊断的线索，然而，卡介苗接种后仍有17%-25%的患儿没有卡疤，对于尚没有卡疤的这部分患儿，需对这部分患儿进行卡介苗复种。与头颅CT比较，头颅MＲI对颅内结核病的病变部位的显示更为敏感，能够观察到CT不能或不易观察到的部位，对早期或较小的病变分辨率较CT高。本研究中有6例头颅CT正常，但临床症状及其他实验室检查考虑儿童结核性脑膜炎，最后完善头颅MＲI检查在颅内发现病灶，故对于临床高度怀疑儿童结核性脑膜炎患儿时，提倡早期进行头颅MＲI检查。
儿童结核性脑膜炎患者由于脑脊液生成增加，脑水肿、脑积水均可导致颅内压升高，常需要使用脱水剂来降低颅内压。
对于急性脑积水而其他降低颅内压措施无效或疑有脑疝形成时，可行侧脑室穿刺减压和(或)引流。引流量根据脑积水程度而定，50～200mL/d，持续引流时间为1-3周。同时高热和抽搐会消耗大量氧，使脑组织缺氧更加严重，从而加剧脑水肿，增加颅内压。因此有效的降温和止痉对降低颅内压也很重要。本研究中有6例行侧脑室穿刺减压，4例患儿行脑脊液侧脑室腹腔分流术，病情均明显好转，监护病房的住院时间明显缩短，通过干预治疗儿童结核性脑膜炎并脑积水，可显著改善儿童结核性脑膜炎患儿的病程及预后，但目前手术指征的把握还有待大样本量研究。
通过对34例重症儿童结核性脑膜炎的研究，我们认识到在儿童重症监护病房出现以下情况时我们应警惕重症儿童结核性脑膜炎:
(1)在临床表现方面，对于持续高热、频繁抽搐及意识障碍等，予以常规抗感染治疗后临床症状改善不明显。
(2)有个人史及传染病接触史，对于居住农村的留守儿童和存在活动性结核病接触史，未接种卡介苗或未见卡疤。
(3)胸片及胸部CT检查存在右上肺病变或肺门淋巴结改变。
(4)头颅CT或MＲI提示脑室扩大、脑积水等。
(5)T-SPOT.TB试验阳性。
(6)存在有菌性脑膜炎，予以
积极透过血脑屏障的抗生素治疗效果不佳。
(7)组织病理活检支持患儿存在结核感染。
儿童重症儿童结核性脑膜炎临床表现可能不典型，容易误诊漏诊，为提高抢救成功率，应结合居住环境、卡介苗接种史、临床表现、实验室及影像学检查综合分析，提高早期诊断成功率，对于晚期的儿童结核性脑膜炎，脑室引流或脑室腹腔分流可显著改善患儿的病程及预后。
