难点：子宫内膜异位至乙状结肠、盆壁少见；全面了解病史，综合分析、掌握临床思考和询问的方法是医生的必备素质。
病历摘要
患者，女，44岁，于2008－11－17入院。
（一）主诉腹痛、黏液血便1年半。
（二）现病史1年半前出现下腹阵发性疼痛，以左下腹为重，解稀便2～3次／日，伴有黏液，时有暗红色血便，便前左下腹痛明显，便后腹痛稍缓解，无里急后重，无发热，无恶心、呕吐。7个月前外院肠镜不能通过降乙结肠交界处，直肠见一个0．3cm×0．3cm息肉，镜下切除的病理为腺瘤性息肉。5个月前肠镜见乙状结肠狭窄，肠镜勉强通过狭窄肠管，诊断乙状结肠增生性病变性质待定，病理黏膜组织慢性炎；临床疑诊克罗恩病，先后给以泼尼松、环磷酰胺、柳氮磺胺嘧啶等治疗，病情曾有好转。但1个月前再解血便，伴腹痛发作，为进一步诊治收住院。
（三）既往史2年前出现左下腹痛及月经淋漓不净，妇科检查子宫肌瘤及左附件包块，行全子宫切除及左侧附件、盆腔粘连分离术。术中见子宫略大，宫底前壁突起一直径3cm包块，质硬；右侧附件外观正常，左侧卵巢囊性增大，与左侧输卵管粘连于子宫后方骶韧带处，致密，囊肿内含巧克力样物。左侧附件切除标本病理：卵巢子宫内膜异位囊肿；子宫切除标本：子宫肌壁间多发性平滑肌瘤、伴灶性区透明变性，增生期子宫内膜。否认肝炎、结核病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史。
（四）查体T：36．1℃，P：102次／分，R：18次／分，BP：118／83mmHg。神清，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心、肺正常。腹平坦，下腹见一长约12cm手术瘢痕，腹软，无包块，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3～4次／分，双下肢无水肿。
（五）辅助检查血常规：WBC 9．8×109／L，N70．5%，Hb123g／L，PLT 167×109／L。尿常规、粪常规、生化全项、凝血三项：正常。肿瘤标记物：CA125 372U／ml，CA199 105．80U／ml，AFP、CEA正常。ESR：正常；CRP：正常。PPD试验阴性，血抗结核抗体阴性。腹部B超：未见异常。胸片：正常。上中消化道碘水造影：正常。肠镜：插镜至回肠末段，肠道准备不充分，有粪便潴留，见降乙状结肠交界处黏膜充血水肿，呈局限性增生样改变（图67－1），管腔狭窄，内镜勉强通过，未见溃疡、坏死及肿块。病理示降乙交界黏膜组织慢性炎。
入院后诊治过程
1．入院诊断
腹痛、便血原因待查：克罗恩病
2．入院第2天上级医生查房分析
门诊诊断克罗恩病并给以治疗，治疗5个月症状不缓解。对于克罗恩病的诊断有怀疑，存在不支持克罗恩病的特点：①腹痛部位主要在左下腹，伴暗红色及鲜红色血便，而克罗恩病病变部位以小肠和右半结肠为主，腹痛部位多位于右下腹及脐周，腹泻以黄色糊状便多见；②发病18个月来患者一般状况较好，未见消瘦、体重下降，病程中无发热；③实验室检查血沉、CRP及血小板计数均正常；④结肠镜检查未见克罗恩病典型的铺路石样改变及纵行溃疡改变；⑤患者曾接受泼尼松、环磷酰胺、柳氮磺胺嘧啶等治疗，虽有好转，但血便及腹痛反复发作无改善。
上级医生详细的询问患者的既往病史，患者告之2年前行左侧附件、子宫切除术，诊断卵巢子宫内膜异位囊肿。为明确诊断及制定下一步治疗方案，建议全科讨论。
3．全科讨论意见
（1）甲医生：患者病史18个月，反复血便，腹痛与解大便有明显关系，腹压痛部位与肠镜异常部位吻合，克罗恩病要考虑。但需要与肠结核鉴别，肠结核可出现肠黏膜的环行溃疡，造成便血和肠狭窄。但患者无发热、盗汗，无结核病史，目前无结核中毒症状，PPD试验阴性，血抗结核抗体阴性，胸片正常，结肠镜检查未见明显溃疡及增生性改变，病理未见干酪样肉芽肿，可排除肠结核。
（2）乙医生：患者44岁女性，主诉左下腹痛，反复解血便，钡餐和多次结肠镜检查提示乙状结肠远端狭窄，病理示黏膜慢性炎。该患者病来无消瘦、贫血等克罗恩病临床表现，无克罗恩病的特有的纵行溃疡和铺路石改变，肠镜活检病理不支持克罗恩病诊断，加之血沉、CRP及血小板计数均正常，因此，克罗恩病诊断不能成立。
（3）丙医生：患者左下腹痛、便血入院，认为克罗恩病的可能性不大，同意上述医生的分析，依据不再重复，肠结核可能性更小，患者无结核毒血症状，无肺部症状，内镜下表现及病理均不支持肠结核。
分析乙状结肠狭窄的原因，联想到2年前的妇科手术史，术后病理诊断子宫肌瘤及左侧附件的子宫内膜异位症。在妇科术后半年出现左下腹疼痛、血便、乙状结肠狭窄，因此考虑乙状结肠狭窄、血便与子宫内膜异位症有关，肠狭窄也可能由于肠外病变压迫造成肠管狭窄。由于患者表现肠狭窄有外科手术指征，建议外科会诊。
4．由于除外了克罗恩病，考虑肠狭窄是手术适应证，外科同意手术探查。
5．入院后8天行手术探查 见左盆壁10cm×10cm包块，质硬，边界欠清，基底固定，左侧盆壁肿块与盆底腹膜反折处15cm处的乙状结肠粘连融合；快速病理手术标本：乙状结肠见异位的子宫内膜组织；直肠系膜后和左盆壁组织：纤维平滑肌内见异位的子宫内膜组织，灶性区域腺上皮似有轻度非典型增生，考虑子宫内膜盆壁异位症。妇科建议切除盆壁肿块及右侧卵巢，行右侧卵巢切除＋乙状结肠部分切除＋左盆壁肿块切除术。术后病理：乙状结肠狭窄肠段：黏膜下肌壁间见多量异型的子宫内膜组织伴血管高度扩张充血（图67－2）；左盆壁组织：异位的子宫内膜组织伴多量出血；右侧卵巢：卵巢滤泡囊肿，同侧输卵管组织示慢性炎。光镜所见免疫组化：CD10（＋）（图67－3）、P（53）＋／－、CK7（＋）、CK19（＋）、VILLIN（－）、CEA（＋）
术后病理诊断：子宫内膜异位症（异位至乙状结肠、盆壁）。
图67－1 肠镜示降乙交界处黏膜充血水肿，呈局限性增生样改变，管腔狭窄
图67－2 乙状结肠黏膜下层和肌层见异位的子宫内膜组织（HE，100倍）
图67－3 子宫内膜间质细胞呈CD10阳性表达（100倍）
6．术后 患者未再发生腹痛、便血症状。
最后诊断及诊治总结
最后诊断：
子宫内膜异位症（异位至乙状结肠、盆壁）。
（一）病例特点
1．中年女性 腹痛、黏液血便反复发作1年半。2年前曾行子宫肌瘤及附件巧克力囊肿切除术，术后病理：子宫内膜异位症。
2．在基本否定了克罗恩病的诊断后，病变可能与妇科疾病有关。因为乙状结肠狭窄而行手术探查。
3．术中 见左盆壁包块，肿块与盆底腹膜反折处的乙状结肠粘连融合，术后病理示：①左盆壁组织：异位的子宫内膜组织伴多量出血；②乙状结肠狭窄肠段黏膜下肌壁间见多量异位子宫内膜组织。
（二）诊治总结
患者是中年女性，以左下腹痛和便血为主要表现，肠镜见乙状结肠狭窄，黏膜充血、水肿，临床疑诊克罗恩病，先后给以泼尼松、环磷酰胺、柳氮磺胺嘧啶等治疗1年，症状无改善。入院后对克罗恩病的诊断提出怀疑：理由是1年半来虽有腹痛、黏液血便史，但从无发热、消瘦、贫血史；血沉、C反应蛋白、血小板计数亦正常；肠镜下乙状结肠狭窄但无典型的克罗恩病的镜下改变，故不支持克罗恩病。追问病史得知患者2年前因子宫内膜异位症行全子宫切除及左侧附件、盆腔粘连分离术；术后6个月出现左侧腹痛、便血等症状，两者具有时间上、病变部位的相关性，考虑子宫内膜移植可能为发病原因。外科探查见左盆壁包块，包块与盆底腹膜反折的乙状结肠粘连融合，手术及病理证实了子宫内膜异位至左侧盆壁及乙状结肠壁，导致了腹痛、便血和肠狭窄。果断的手术治疗解决了近2年的病痛。手术明确了诊断，治疗了患者的病痛。而且术后病理见灶性区域腺上皮似有轻度非典型增生，因此手术不仅治疗疾病，而且有预防恶变的作用。
点评
子宫内膜异位症是临床上常见的疾病，主要发生于盆腔腹膜和生殖器官，子宫内膜异位至乙状结肠非常少见。子宫内膜异位症发病机制有多种学说，主要有种植及移植学说。种植学说认为行经期经血倒流而种植所致，或在子宫切开时内膜移植到切口所致；另一种是体腔上皮化生学说，认为异位的子宫内膜组织是由于器官本身局部的体腔上皮化生而来。子宫内膜异位导致肠腔狭窄原因为异位子宫内膜累及肠壁肌层，反复微量出血刺激导致肠壁肌层纤维化反应，进而形成纤维性狭窄、挛缩，相似于子宫肌壁内膜异位所致的腺肌病改变，可引起急慢性肠梗阻。因肠壁肌层相对比较致密，而肌层异位内膜形成巨大血肿相对少见。乙状结肠子宫内膜异位症的术前确诊率较低，常被误诊为肿瘤或其他疾病。
本例患者表现为腹痛、便血，肠镜为乙状结肠远端狭窄，酷似克罗恩病，但因诸多临床特点不支持克罗恩病诊断，结合女性患者，曾有妇科手术史，考虑子宫内膜异位症行剖腹探查术证实。因此医生要对各种疾病诊断和鉴别诊断有充分认识，应用前后统一而又灵活的临床思维，并把这些知识有机地组织起来，加以归纳运用；理想的病史是通过医生对患者仔细地询问才能获得的，优秀病例的取得，是医生问出来的，而不是听出来的。
