胎儿心脏超声检查时检出更多的是心脏的微小异常,包括心室内强回声、少量房室瓣返流、偶见心律失常、房间隔瘤。它们虽不属于心脏畸形,但如何正确地诊断和认识其临床意义至关重要。
在做中孕期胎儿心脏超声筛查时经常可发现一些微小异常,其检出率明显高于心脏结构畸形,多数对心脏的发育及血流动力学无明显影响,但极少数病例是染色体异常和心内外结构畸形的诊断线索。因此,深人分析并区别对待这些微小异常十分重要,即可避免漏误诊,又可减少不恰当处理导致孕妇紧张或错误地终止妊娠。
我们的研究显示,在正常中孕期妊娠人群中胎儿心室强回声的检出率为5.25%,与国外文献报道3一8%相一致。以左室乳头肌处最常见,亦可见于右心室或两心室同时存在。可见一个至数个直径2一3的强回声灶。它随孕期增加而逐渐转淡,最迟在1岁内消失。其病因不清,有文献报道病理学可见乳头肌处的微钙化灶,可能与宫内感染、染色体异常有关川。对于其是否增加唐氏综合征的风险存在争议,多数研究认为应作为筛选的线索或“软指标”,结合孕妇的年龄可能使唐氏综合征的诊断率提高0.5一l%。有人研究了142例中孕期唐氏综合征胎儿,提出心室强回声结合孕妇年龄诊断唐氏综合征胎儿的风险率:当孕妇为30岁时,风险率为1:346;40岁时上升至l:38;4岁时则高达:112。综上述,我们认为对于年龄小于30岁的正常妊娠孕妇,如果仅发现胎儿心室强回声点,心内外无其他异常声像,则并无重要临床意义,胎儿也无须多次重复检查。而对于合并有其他高危因素或超声发现其他异常的胎儿则应进行产前咨询和进一步检查。
少量二、三尖瓣返流是指返流束局限在瓣口,长度不超过心房的1乃,而心脏结构未见其他异常。如果其严重程度不随妊娠期而进展,一般不伴有心脏解剖结构的进一步改变,可能与胎儿心肌发育不完善、收缩不协调有关,相似的现象亦常见于新生儿。但是不应忽略房室瓣返流是多种病理状态的反应,如肺动脉病变、卵圆孔或动脉导管提前关闭、左心发育不良综合症等。可能在中孕期尚未出现明显病理声像，需强调在晚孕期甚至出生后复查确诊。我们的研究表明:在四腔心筛查时如发现两侧房室大小有不对称现象,一定要观察房室瓣返流的程度,有助于提示进一步检查的思路。尤其是中度以上房室瓣返流者出现心脏畸形的可能性更大。据国外文献报道,有数例在中孕期仅有二尖瓣返流而无明显结构改变者,在晚孕期出现主动脉狭窄并左心发育不良川。因此,对于二尖瓣返流更应提高警惕,追踪观察直至出生后。
胎儿房间隔瘤的典型声像表现是房间隔中部呈半球状隆起,凸向左房侧,随心脏舒缩而左右摆动。半球基底部宽于顶部,可见右房血流信号经顶部流人左房。其形成可能与胚胎早期继发隔或卵圆窝结缔组织缺陷有关;亦有人认为是卵圆孔或房间隔缺损自然关闭的过渡时期;偶然可导致胎儿房性心律失常和水肿。因此,我们认为对于中孕期发现单纯房间隔瘤不应当成“心脏畸形”而引产,而应动态观察,区别对待。晚孕期复查是十分必要的,如果始终可见卵圆孔处的左向右分流，不伴心脏结构和功能的变化,一般可妊娠至足月;如果出现卵圆孔提前关闭并右心负荷过重的征象则需紧急终止妊娠。
据报道,妊娠妇女在整个孕期中约有1%一2%的胎儿发生心律失常,其中10%为一过性,10%同胎儿的各类疾患及宫内死亡有关。因此,对于在中孕期发现心律失常的胎儿,应全面检查心脏有无结构畸形,并努力区分心律失常的类型。一般单纯偶发房早、室早、一过性窦性心动过速或过缓均无病理意义,在晚孕期或出生后复查可消失。但持续性心动过速或过缓,尤其是房扑、房颤或传导阻滞常由心脏器质性病变引起,可造成胎儿心力衰竭和水肿,需要密切观察并采取临床干预措施。
综上述,对于中孕期超声筛查时经常遇到的几种微小异常,多数不伴有心脏结构畸形和功能变化,在晚孕期或出生后可以恢复正常,不一定要采取干预措施。极少数与心内外结构畸形、染色体异常有关,不应忽视这些微小的诊断线索。关键是在发现这些微小异常的同时认真检查心内外结构,并结合有无其他高危因素综合分析区别对待。
