纵隔子宫（septateuterus）是最常见的女性生殖道畸形。在很多临床医生看来其诊断和治疗似乎没有多少疑问，但当一个妇科医生真正开始亲自负责一些纵隔子宫患者的诊断和治疗时，就发现有关其诊断和治疗尚有一些认识没有统一。如：为什么普通的B型超声（B超）往往漏诊了纵隔子宫？有些纵隔子宫患者左右侧壁明显凸向宫腔，是否需要矫形？为什么纵隔子宫的术中监护有些医生采用超声监护，而有的医生采用腹腔镜监护？纵隔子宫术后是否需要放置宫内节育器，是否需要雌激素治疗？纵隔子宫切除术中的技巧？等等。这些问题困惑着妇科医生和患者，对这些问题的深入剖析有非常现实的临床意义。本文围绕纵隔子宫的诊断和治疗的相关临床问题进行讨论，以期进一步指导临床实践。
1纵隔子宫诊断相关问题的解析
1.1纵隔子宫的诊断手段及技术进展
1.1.1超声检查超声检查一直是纵隔子宫无创诊断方法之一，也是临床上应用最多的诊断手段。但常用的B超由于其仅是二维超声扫描，易漏诊。目前随着三维超声在妇科领域的应用，三维超声检查已逐渐成为诊断纵隔子宫非常重要的无创诊断方法。三维超声成像弥补了二维超声无法显示的冠状切面，不仅可以非常清晰地显示纵隔的形态，而且还可以显示宫底外形的形态（见图1），为经宫颈子宫纵隔切除术（transcervicalresectionofseptum，TCRS）提供了非常重要的术前参考依据。目前大部分妇科医生公认三维超声是确定纵隔子宫宫底外形的可靠方法。
1.1.2计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）当超声检查无法明确诊断，或者没有三维超声设备时，可以选择CT或者MRI。在选择CT或者MRI诊断纵隔子宫时，强调需要调整扫描角度，使得子宫内膜面可以非常清晰地显示在同一个切面上，这样就可以在显示纵隔的同时也显示了宫底的外形情况，而显示宫底的外形主要是为TCRS术中在宫腔内切除纵隔到怎样的程度提供决定性的参考依据。但是，相比三维超声，CT或者MRI检查费用更高。
1.1.3宫腔镜检查宫腔镜检查被认为是诊断宫内病变的金标准，但是在诊断纵隔子宫时必须要结合宫底外形才可以确诊，仅宫腔镜检查是不可能了解到宫底外形的，所以宫腔镜检查本身不能够确诊纵隔子宫。但是宫腔镜检查不仅可以了解宫腔的纵隔情况，还可以了解有无同时存在的其他宫腔内病变（如宫腔粘连）。
1.1.4腹腔镜检查由于三维超声以及CT和MRI等无创影像学的发展，目前很少用腹腔镜检查来协助明确纵隔子宫的诊断。但是当宫底外形的情况无法用上述影像学检查明确时，腹腔镜检查仍然是判断宫底外形的金标准。当然，有同时存在的盆腔病变需要处理时，也是选择腹腔镜检查的指征。
1.1.5其他如子宫输卵管造影（hysterosalpinography，HSG）等，虽然可以提示子宫畸形，但是在临床应用中，主要是了解输卵管通畅情况的手段。当然，HSG所示的是宫腔内轮廓，而不是子宫的外轮廓；同时由于HSG是平片，分析其结果时需要结合拍摄的角度。因此HSG诊断纵隔子宫的价值不大。
1.2纵隔子宫诊断的金标准根据欧洲人类生殖与胚胎学会（EuropeanSocietyofHumanReproduction andEmbryology，ESHRE）/欧洲妇科内镜协会（EuropeanSocietyforGynaecologicalEndoscopy，
ESGE）2013年关于女性生殖道畸形的分类共识，纵隔子宫的诊断要点主要包括两个方面：①宫底内轮廓凸向宫腔的深度大于宫底肌层厚度的1/2；②宫底外形可以稍有凹陷，但凹陷的深度小于肌层厚度的1/2。但对于部分双宫体合并纵隔子宫者，符合上述诊断要点的第1条，却不符合第2条（双宫体子宫畸形时宫底外形凹陷的深度大于肌层厚度1/2）。从上述纵隔子宫的定义不难看出：纵隔子宫的诊断需要结合宫腔内和宫底外形二者的情况才可以确诊。宫腔内情况的诊断金标准是宫腔镜检查，而对于宫腔外（即宫底外形）的情况，腹腔镜检查或者开腹手术是诊断金标准。综上所述，宫腔镜检查联合腹腔镜检查才是纵隔子宫诊断的金标准。但是在临床实践中，由于腹腔镜检查较三维超声以及CT/MRI的费用高且有手术创伤和风险，因此，腹腔镜检查很少应用于诊断纵隔子宫的临床实践中。
1.3纵隔子宫是否可以合并双宫体畸形根据ESHRE/ESGE2013年关于女性生殖道畸形的分类共识，纵隔子宫可合并双宫体畸形。这在临床上虽然少见，但如果在行TCRS时，忽略了部分双宫体畸形的存在，则非常容易导致TCRS术中宫底肌层太薄或者子宫穿孔或者术后妊娠期宫底处子宫破裂。
2纵隔子宫治疗相关问题的解析
2.1手术指征虽然纵隔子宫的手术指征（即引起不孕或者自然流产者）已经明确，但是临床上常遇到没有上述手术指征的纵隔子宫患者。如何在手术指征出现前预测纵隔子宫患者将来出现不孕或者自然流产的可能性？有关这个问题的研究具有非常现实的临床意义。目前这个问题尚没有公认的答案，不过国内中信湘雅生殖与遗传专科医院的李喜红教授等
通过大样本的病例研究，认为除了不孕和复发性流产者，纵隔深度大于8mm者也应该列入手术指征中。该研究结果值得大家在临床实践中参考。另外，需要强调的是：由于妊娠期子宫血供丰富、术中容易水中毒、宫腔变大、妊娠可能导致宫腔形态左右不对称、术后容易导致宫腔粘连等原因，不建议在妊娠物清除术中同时行TCRS。
2.2TCRS术中相关问题解析
2.2.1TCRS术中监护问题目前比较常用的术中监护方式是经腹超声监护，术中超声监护最大的任务是再次判断宫底外形情况并判断切除纵隔后宫底纵中线处的肌层厚度不小于1cm。当纵隔子宫合并宫腔粘连时，手术的难度增大，术中超声监护要警惕探宫和扩宫时导致子宫穿孔。但是当纵隔子宫诊断还不明确时，比如不能排除是否是单角子宫合并有功能的残角子宫，或者宫底外形不正常且影像学检查不能够提供可靠的判断，可以采用腹腔镜监护。腹腔镜检查和手术也可以发现和处理合并存在的盆腔病变（如腹膜型子宫内膜异位症）。
2.2.2TCRS用环状电极还是针状电极？TCRS是手术治疗纵隔子宫的金标准，但是有些医生用针状电极电切切开纵隔但不切除纵隔组织，而另有医生用环状电极电切切除一些纵隔组织。孰是孰非尚无定论，不过现在国内大部分临床医生以及文献资料均支持使用针状电极切开子宫纵隔。
2.2.3纵隔已经完全切除的判断标准TCRS术后如何判断没有纵隔残留且没有因过度切除而损伤宫底部的肌层，看似是一个简单的问题，但在临床实践中，TCRS术后仍然有纵隔残留是比较常见的现象。当然，小于5mm的纵隔残留可能不需要进一步行宫腔镜手术处理，但是如果残留纵隔的深度大于5mm，甚至大于8mm～1cm，则可能需要再次手术切除。在行TCRS手术时何时停止手术须参考以下四点：
①当宫底外形正常时（见图2A），宫腔镜下切除纵隔至宫腔内宫底形态与正常宫腔形态相同即可。也就是说，宫底的内轮廓呈稍弧形凸向宫腔，其最凸向宫腔的部分大约低于双侧输卵管口连线水平0.5cm。
②当宫底外形不像正常宫底呈弧形稍凸向宫腔外，而是呈平的（见图2B），这时宫腔镜纵隔切除应当于宫底呈弧形凸向宫腔最明显处在双侧输卵管口连线水平约1cm处停止手术。
③当宫底外形凹陷向宫腔方向（见图2C），宫腔镜下纵隔切除应当于宫底内轮廓呈弧形凸向宫腔最明显处在双侧输卵管口连线水平下[1cm+宫底外形凹陷向宫腔的深度（cm）]处停止手术，例如宫底外形凹陷深度为0.4cm，则宫腔镜下纵隔切除应当在双侧输卵管口连线水平下1.4cm（1cm+0.4cm=1.4cm）处停止手术。④纵隔组织致密且基本不含血管（见图3A），而宫底的肌层呈网格状、粉红色且含有血管（见图3B），该特点在宫腔镜术中也可协助判断纵隔是否已经完全切除或者是否已经切除过深且达到宫底肌层。总之，在无法判断纵隔是否完全切除时，宁可残留部分纵隔，待术后随访行宫腔镜检查时再次切除，也不要切除过深而损伤宫底部肌层（这样可能导致妊娠期子宫破裂）。
2.2.4TCRS术中的技巧（包括双宫颈完全纵隔子宫的手术技巧）
①在置入宫腔电切镜前，用细小的诊断性宫腔镜仔细检查宫颈管和宫腔，可避免在扩宫后置入电切镜时由于宫腔内出血和血凝块影响而不能准确判断可能合并存在的宫腔粘连、内膜情况异常、输卵管口情况等。
②双宫颈完全纵隔子宫畸形者，完全性纵隔上没有瘘管时，宫腔电切镜置入一侧宫腔时，难以准确电切贯穿纵隔达到另一侧宫腔。此时在另一侧宫腔下段置入12FrFoley导尿管，并向球囊内快速注入或抽出5mL左右的液体，使得完全纵隔的下段向置入宫腔镜的一侧的宫腔膨出和回缩而协助判断宫腔镜贯穿切开完全纵隔的位置和方向。由于完全性纵隔的下段最薄，因此最先切穿纵隔的位置建议在宫颈内口上的纵隔下段处。如果试图切穿纵隔的方向偏离到子宫前壁或者后壁，则有损伤宫壁甚至子宫穿孔的危险。
③切开纵隔时，要沿双侧输卵管口连线切开，如果偏离这条连线，则容易切入子宫的前壁或者后壁肌层，这种情况不仅会导致术中出血量较大，也容易导致术者误判认为纵隔已经完全切开。
④纵隔切除术后容易出现子宫出血量较大的情况，主要是术中子宫创面有小动脉出血但没有电凝止血，同时也可能存在子宫收缩不良。减少这种出血的有效方法是当纵隔切开手术结束时，降低膨宫压力至80-90mmHg（1mmHg=0.133kPa），用球形电极或者针状电极的尖端电凝喷射性的动脉出血点，注意不要过度大面积电凝从而损伤肌层。
⑤TCRS术中，左右侧壁明显凸向宫腔是否需要矫形？笔者认为，如果一个畸形子宫的外形是正常的，那么宫腔形态的矫形应该参考正常宫腔的形态，所以应该同时行左右侧壁的矫形手术，术后为了预防左右侧壁术后创面粘连，建议放置宫型环及球囊等方法并给予人工周期治疗3周期以减少术后宫腔粘连，并再次复查宫腔镜。
2.3TCRS术后处理相关问题的解析
2.3.1术后是否需要放置宫内节育器等①关于TCRS术后是否需要放置节育器，学术界争议颇多，但是多数研究认为，是否放置节育器没有显著区别。不过，如果纵隔子宫同时合并了宫腔粘连或者同时对左右侧壁凸向宫腔的部分进行了矫形手术，则需要按照宫腔粘连的原则处理。②TCRS术后子宫出血量较大时，要分析其原因。多数情况是创面出血所致，这种情况的术后出血，一般不需要再次宫腔镜电凝出血点，多数可以通过加强子宫收缩，去除影响子宫收缩的原因即可（若宫腔内留置了球囊，应当取出）。如果出血多且一般的促进宫缩方法无效，一个简单有效的方法是：在按摩子宫后，用30mL生理盐水+6U垂体后叶素，通过10mL的注射器分2点或3点靠近宫颈外膜的部位行宫颈注射，注射深度2.5-3.5cm，注射前一定要回抽，避免直接注射入血管内。亦可尝试应用欣母沛治疗子宫出血。③TCRS术后是否需要雌激素治疗也是一个认识不统一的问题。实际上答案应该是个体化的，对于纵隔子宫不伴有内膜损伤的患者，特别是伴有多发宫内膜局灶增生的患者，术后不需要给予雌激素治疗；而对于伴有宫内膜损伤的患者（如宫腔镜下见宫内膜腺体密度较正常稀少或者既往有多次宫腔操作病史及月经量减少者），建议术后给予雌激素治疗促进宫内膜的生长。
2.3.2术后是否需要宫腔镜复查TCRS术后需要宫腔镜复查（又称为宫腔镜二探）应该是比较公认的观点。但是仍然有医生认为术后不需要“二探”或者认为超声检查可以代替“二探”。“二探”的必要性在于其可以精确地了解TCRS术后宫腔的情况，如术后有无宫腔粘连、有无残留的纵隔、内膜情况等。TCRS术中切割过深而损伤宫底肌层的危害性大于纵隔残留的危害性，且纵隔残留可以在宫腔镜“二探”时轻松地处理。
3结语
总之，纵隔子宫虽然多见，但目前在诊断和治疗上尚有很多认识不统一。笔者认为三维超声是目前相对简单且价廉的可靠诊断方法，必要时可以宫腔镜联合腹腔镜检查明确诊断。纵隔子宫患者有手术指征时，目前常用方法是超声监护下行TCRS，对于复杂的病例，特别是宫底外形情况无法明确时，可以在腹腔镜监护下行TCRS手术。术后2～3个月需要宫腔镜复查了解宫腔形态，并处理可能残留的纵隔。
