简要病史:患儿,男,20分钟,胎龄31周,出生体重1900克,母亲因发现“胎动减少1天”入院,羊水清,无胎膜早破,出生后不哭,四肢松软,全身苍白,立即予气管插管,复苏囊正压通气,1分钟时四肢松软,全身苍白,心率80次/分,无呼吸,无反应,Apgar评分1分,继续正压通气,5分钟时Apgar评分2分,10分钟时Apgar评分4分,20分钟时Apgar评分4分。复苏囊-气管导管正压通气下转入我科。
入院查体:体温35.5℃,呼吸50次/分,脉搏120次/分,血压56/34mmHg,反应欠佳,前囟平软,全身皮肤苍白,无水肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏,无鼻翼扇动,唇及甲床苍白,两肺呼吸音低,两肺未闻及干湿性啰音,心脏无殊,腹软,肝脾肋下未及,肠鸣音未闻及,无四肢活动,四肢松软,原始反射未引出,双侧睾丸未降。
入院诊断:1、新生儿重度贫血;2、失血性休克;3、新生儿重度窒息;4、适于胎龄早产儿;5、低出生体重儿;6、双侧隐睾
治疗经过:入院予机械通气(HFO+CPAP模式,参数:Posc31cmH2O,Map17cmH2O,FiO299%,SetRate10Hz,INS33%),头孢噻肟钠针联合青霉素钠针防治感染,生理盐水20ml/kg扩容,分次输“O”型RH阳性悬浮红细胞(共101ml)纠正贫血,多次纠酸,分次补充固尔苏240mg共3次。出生后第2天第2次补充固尔苏后患儿病情曾好转,逐步下调参数至Posc22cmH2O,Map20cmH2O,FiO260%,SetRate10Hz,INS33%,出生后第3天出现突然氧饱和度下降,予吸痰吸出较多暗红色血液,考虑肺出血,重新逐步调整参数至HFO+CPAP模式:Posc25cmH2O,Map25cmH2O,FiO299%,SetRate10Hz,INS33%。查心超提示动脉导管未闭,房间隔缺损,肺动脉高压(46mmHg),予多巴胺5ug/kg.min联合多巴酚丁胺5ug/kg.min(血管活性药物前面就有的,米力农这个时候加的)、米力农0.25ug/kg.min。之后饱和度波动明显,逐步调整血管活性药物至15ug/kg.min。但患儿经皮氧饱和度仍维持欠佳,之后血压、心率下降,改肾上腺素维持仍无效,最终家属放弃死亡。
特殊辅助检查:
血气分析(第一张):酸碱值7.10,二氧化碳分压26mmHg,氧分压142mmHg,血氧饱和度98%,实际碳酸氢根8mmol/L,标准碱剩余-19.9mmol/L,钾4.99mmol/L,钠140.0mmol/L,氯100.0mmol/L,离子钙1.51mmol/L,乳酸17.6mmol/L,阴离子间隙32mmol/L。
ABO(卡)+RH(卡)+血常规+CRP:白细胞计数57.8×109/L,中性粒细胞百分比1.2%,淋巴细胞百分比89.6%,红细胞计数0.37×1012/L,血红蛋白16g/L,红细胞压积5.1%,血小板计数90×109/L,超敏C反应蛋白<1mg/L。
出凝血:凝血酶原时间52.3秒,PT活动度9%,国际标准化比值 4.36,纤维蛋白原0.50g/L,活化部分凝血活酶时间不凝秒,凝血酶时间27.8秒。
第一张胸片:

考虑肺出血时拍摄:

最后一张:

这例病例的心得体会
1、患儿存在早产、重度贫血、失血性休克、NRDS(4级),基础疾病较重,本身预后差
2、对于NRDS重度,第一次没有使用足量固尔苏,而是分次使用,可能没有预期效果好,当病情不稳定时,不能轻易下调参数,导致氧饱和度波动,发生肺出血、肺动脉高压
3、前期大量液体进入,导致肺淤血,全身水肿,加重肺负担。
4、肺动脉高压和肺出血的问题,当肺出血时需要一定的压力,可是压力过高又会导致回心血流量不足,加重肺动脉高压,而血管活性药物的使用也是很棘手。