胎盘的胚胎发育
胎盘是由胎儿的丛密绒毛膜和母体的底蜕膜共同组成的。


正常胎盘实质声像
正常成熟胎盘厚度通常不超过4.0cm。
正常胎盘圆盘状,中间厚,边缘薄。

妊娠12周

妊娠24周
什么是胎盘早剥
胎盘早剥是妊娠20周以后附着位置正常的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。
妊娠晚期一种严重并发症,起病急,进展快。
通常有腹痛、阴道出血、子宫张力高等临床表现。
与胎盘早剥有关的因素
血管病变 胎盘早剥并发重度妊高征、慢性高血压、慢性肾疾病、全身血管病变者居多。
机械性因素外伤、外转胎位术、脐带短或脐带绕颈,均可引起胎盘早剥。
子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎娩出后,羊水过多、过快的流出,使子宫内压骤然降低,子宫突然收缩,胎盘与子宫错位而剥离。
子宫静脉压突然升高。
其他因素 母体滥用可卡因、吸烟、高龄孕妇。
胎盘早剥根据出血去向可分为显性、隐形、混合性3种类型

胎盘早剥的超声特性
显性剥离,胎盘后方无积血,胎盘形态无变化,超声难以诊断。
隐形剥离,由于受剥离部位积聚血液的影响,剥离区胎盘增厚,向羊膜腔方向突出,胎盘厚度>5cm。
胎盘与子宫壁之间形成的血肿内部回声杂乱,随胎盘剥离出血时间的不同而表现不一:急性期(10-48h)包块内较为均匀的高回声;剥离出血后3-7d为等回声;1-2w后变为内部夹有强回声团的无回声;2w后血块的一部分变为无回声。
如血液破入羊膜腔,羊水内透声差,可见漂浮点状低回声或团块。
剥离面积过大可出现胎心减慢甚至胎死宫内。
最常见的胎盘剥离部位是胎盘边缘(绒毛膜下出血),但常有离开胎盘边缘的离心性扩展。如果血块溶解变成透声的无回声区,这时应与尚未融合的羊膜与绒毛膜形成的胚外体腔相鉴别。
诊断胎盘早剥及其所形成的血肿时,应注意与子宫肌壁收缩和子宫肌瘤相鉴别。通过追踪观察常可区分。子宫肌壁收缩是暂时性的很快就恢复正常,子宫肌瘤通常较血肿固定,在严密监视的短时间内不会长大,而血肿很可能增大。另外通过彩色多普勒血流显像亦可帮助鉴别,因肌壁和肌瘤均有较丰富的血管,且肌瘤内部血流较子宫收缩时较少,而血肿内无血流显示。
超声估测计算血肿体积的方法可估计胎盘剥离面积的大小,V=L×W×H/2。
临床处理及预后
胎盘早期剥离一经诊断明确,应考虑立即终止妊娠。拖延时间越长,发生不良结局的机会增加。
大多数患者血肿<60ml时,结局良好。
也有研究报道,血肿的位置较体积更有预测价值,宫底或宫体血肿较宫颈上方的血肿预后更差,胎盘后出血的预后最差。
如果剥离出血广泛,母体可能发生休克和DIC,胎儿可能出现宫内缺氧或胎死宫内。
病例:初产妇,足月,因腹痛伴阴道流血就诊,查体板状腹,下腹压痛反跳痛,宫缩无间歇期。




子宫胎盘卒中
胎盘早剥尤其是发生隐性剥离时,血液聚集于胎盘与子宫壁之间,由于胎盘后血肿的压力加大,使血液进入子宫肌层引起肌纤维分离甚至断裂、变性。当血液浸及子宫肌层至浆膜层时,子宫表面呈现紫色瘀斑,尤以胎盘附着处为著,称子宫胎盘卒中。

34周胎儿,胎盘隐性剥离

胎盘向羊膜腔突出,彩色多普勒血流显示其内未见明显血流信号。
胎盘早剥起病急,进展快,可威胁母儿生命,是妊娠晚期严重并发症之一。对胎盘早剥的诊断,首先应重视病史和体格检查,超声是首选的辅助检查方法。其超声特征有:
1)胎盘不同程度增厚
2)胎盘的胎儿面向羊膜腔内膨出
3)胎盘后血肿,可表现为胎盘与子宫壁间形态不规则的液性暗区,其内可见点状回声或不均质低回声,也可表现为不均质中等-高回声团。
胎盘内血池
1.绒毛间隙间血管扩张
血池内为母体血
可有流动性或液平
2.大小可变化
3.一过性的
大小和形状可随时间而改变
可完全消失
4.位置
位于胎盘内且无明显边界
胎盘子面绒毛板下
5.胎盘内血池有时是正常现象
中期妊娠晚期或晚期妊娠出现
6.多发或早期出现的胎盘内血池与胎盘循环灌注不足有关
胎儿宫内发育迟缓
羊水过少
脐动脉血流阻力增高
7.多数胎盘内血池应用能量多普勒不能显示血流信号
实时扫查可观察到翻滚的血流
8.可形成血栓或纤维化
回声增高
可辨认出囊壁翻滚的血流消失
胎盘边缘血窦
1.胎盘后的无回声区
正常母体的静脉血管
多数是子宫肌层的静脉
- 多普勒超声多数可检测到血流
胎盘早剥多有比较典型的临床表现——
腹痛及阴道流血,但部分患者无以上表现,仅表现为胎动的异常或胎死宫内,发现时已是重度胎盘早剥,阴道流血量的多少,不能反映胎盘早剥的程度。
超声是诊断胎盘早剥最重要的辅助检查手段,底蜕膜回声消失,为胎盘早剥的最早征象。如果胎盘与子宫之间出现液性暗区或界限不清时,其提示有胎盘后血肿,当底蜕膜血管破裂,在绒毛模板下形成血肿,B超图像为片状液性暗区,凸向羊膜腔为胎盘早剥的典型超声表现,但B超的图像须与许多疾病鉴别,当胎盘边缘与子宫壁剥离,出血为显性,胎盘后血肿未形成或血肿小易漏诊,B超有一定的局限性。