疾病概述
子宫内膜异位症（简称内异症）是指子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位，以卵巢最为常见。内异症是妇科常见病，发病率在育龄期妇女为 15% 左右，绝经期妇女为 2%～4%。内异症虽为良性病变，但具有恶性肿瘤的生物学特性，如广泛粘连、远处转移及易复发等。内异症的恶变率为 1% 左右，有学者报道高达 2. 5%。恶变为卵巢癌占全部病例的 76%，主要病理类型为卵巢内膜样癌和卵巢透明细胞癌。卵巢外内异症恶变可见于肠道、盆腔、阴道直肠隔、阴道、剖宫产瘢痕等处，以腺癌为主。近年来，随着内异症的发生率不断增高，恶变的病例数也在逐年增加，内异症恶变的预防、治疗等问题在妇科领域也越来越受到关注。
病例介绍
患者 55 岁，以「发现左附件肿物 10 年」为主诉入院。
病史
现病史：患者既往月经规律，呈 14 岁 6/28 日型，绝经 4 年。10 年前因下腹部疼痛，经期加重，于当地医院检查发现卵巢囊肿，考虑为卵巢巧克力囊肿，应用药物治疗，定期复查，变化不明显。4 年前绝经后腹痛减轻，未再检查。半个月前，于当地医院体检彩超提示：左卵巢混合性包块，不全纵隔子宫。为求进一步诊治入院，患者病来无发热，无恶心、呕吐，无头晕、心悸，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：近两个月血压升高，最高 180/ 100 mmHg，口服药物治疗，控制平稳。否认其他相关病史。孕 1 产 1。
体格检查
体温 36. 0℃，脉搏 80 次/分，血压 147/85 mmHg，步入病房，神清，查体合作。无贫血貌，体表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，心率 80 次/分，律齐，无杂音，腹平坦，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4 次/分，四肢活动可，双下肢无水肿。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜无充血，分泌物量中，无异味。宫颈萎缩，穹隆变浅。子宫后倾位，萎缩，形态规则，质中，活动度好，无压痛。左附件区可触及一约 3 cm×3 cm 大小肿物，囊性，活动度尚可，右附件未及明显异常。
辅助检查
盆腔彩超：子宫后倾位，大小约 5. 1 cm×3. 6 cm× 2. 8 cm，子宫内膜厚约 0. 4 cm，宫区未见明显占位性病变，左附件区见 3. 8 cm×3. 5 cm 囊性肿物，边界清，内呈液性伴细小点状回声及 2. 0 cm×1. 4 cm 中等回声团，CDFI 可检出血流信号，右卵巢大小约 2. 5 cm× 1. 7 cm，右侧附件区未见明显占位性病变。提示：左附件区囊性肿物（图 6-1）。
图 6-1 盆腔彩超
盆腔 CT：平扫：左附件区可见囊性低密度区，边界清晰，大小约 4. 1 cm×3. 6 cm，子宫及右附件未见明显异常，盆腔周围未见软组织包块，肠管管壁未见明显增厚，未见肿大淋巴结。增强：左侧附件区囊性低密度区可见外壁及壁结节样强化，余未见异常强化区。提示：左附件区囊性为主囊实混合性占位，囊腺瘤？
肿瘤标志物：CA125：10. 28U/ml，CA199：37. 38U/ ml。
入院诊断
- 左附件区肿物，子宫内膜异位囊肿恶变？2. 不全纵隔子宫。
治疗措施
完善相关辅助检查后，行开腹探查术，术中见子宫常大，形态规则，未见硬结节或包块，左侧附件区可见一 4 cm×4 cm 大小囊性肿物，表面光滑，内侧囊壁可见菜花状突起及巧克力色液体。右侧卵巢常大，其内可见巧克力色液体，双侧卵巢均与阔韧带后叶粘连，大网膜光滑，未见转移结节。
术中冷冻回报：卵巢内膜样肿瘤，局灶交界性，待石蜡除外恶变。行肿瘤细胞减灭术，术后石蜡病理回报：（左）卵巢交界性子宫内膜样肿瘤，恶变（高分化子宫内膜样癌），双侧盆腔淋巴结反应性增生（左 0/12、右 0/ 18），大网膜未见癌组织，萎缩性宫内膜，慢性宫颈炎，慢性阑尾炎，右卵巢巧克力囊肿，右输卵管未见异常。
术后诊断：1. 左卵巢子宫内膜异位囊肿恶变，Ⅰc 期（术中破裂）；2. 右卵巢子宫内膜异位囊肿；3. 子宫不全纵隔。术后 TC 方案化疗 3 个疗程，目前随访 2 年无复发。
子宫内膜异位症恶变诊治评述
- 子宫内膜异位症恶变的预测及早期诊断具有重要临床价值。病理诊断中，非典型内异症及异位内膜化生等组织学形态为恶变前病理改变，病程长、高龄、雌激素、达那唑、月经频发及量多、二■英等均为内异症恶变高危因素。
（1）年龄：随年龄增长，内异症恶变的发生率增加，超过 50 岁，尤其绝经后持续存在的卵巢巧克力囊肿值得关注其恶变风险。
（2）病程：内异症病程越长恶变发生率越高；发生卵巢内异症时年龄越小，远期其恶变发生率越高；恶变患者平均内异症病程超过 8 年。
（3）雌激素：高水平的雌激素，特别是伴肥胖是目前比较公认的内异症恶变的危险因素。
（4）达那唑：达那唑是内异症治疗的经典药物，然而，研究表明它可能与卵巢癌具有相关性。主要是由于应用达那唑可使雄激素水平升高，而雄激素过剩与卵巢癌发生、发展密切相关。
（5）月经及孕产史：月经初潮早、周期短、绝经晚、较低的孕产次等因素增加了月经期污染盆腔的机会，不但增加内异症发生率，而且增加其恶变率。
（6）环境因素：二■英是一种主要的环境污染物，具有致癌、致畸毒性，动物实验已证实二■英能促进内异症发生、发展及恶变。
- 当内异症囊肿迅速增大（＞10 cm）、疼痛规律改变、CA125＞200kIU/L、影像检查见囊内乳头等均提示恶变可能，盲目介入穿刺、长期保守治疗或绝经后子宫内膜异位囊肿的持续存在都可能继发恶变，值得关注。内异症为雌激素依赖性疾病，对于小于 5 cm 的卵巢巧克力囊肿，尤其是近绝经期或绝经后的病例，一般可采取保守治疗。然而，对于病程较长的内异症患者，进入围绝经期或绝经期是否更安全还有待于进一步探讨。在本病例中，患者包块大小仅为 4. 1 cm×3. 6 cm，同时已绝经 4 年，并且绝经后腹痛减轻。对于这样的患者，临床上很容易忽略进一步对卵巢巧克力囊肿的监测，进而可能会导致内异症恶变的漏诊。
内异症恶变诊断及治疗较规范，预后好于原发卵巢癌，治疗原则与卵巢癌相同，但由于巧克力囊肿广泛粘连的特点，手术时容易破裂，人为增加手术病理分期。
- 子宫内膜异位症恶变诊治关键
（1）患者年龄大、病程长，尤其绝经 1 年后包块持续存在，都是值得关注的内异症恶变临床征象。
（2）影像学检查发现包块中出现乳头，而且血运丰富，也是内异症恶变征象。
（3）症状、体征与病情不符是内异症特点之一，该患者正是因为症状轻、包块小，而且受绝经后雌激素水平下降内异症病情稳定的误导而疏于监测，导致恶变。
子宫内膜异位症恶变临床经验
该患者发病年龄较晚（45 岁），而且巧克力囊肿较小，仅为 4. 1 cm×3. 6 cm，症状不重，容易忽略，尤其受到内异症为雌激素依赖性疾病，绝经后病情趋于稳定的误导，绝经后未再严格随访，病程长达 10 年。由此提示，临床上对于高龄、病程长、绝经后附件区包块持续存在的内异症患者应该警惕恶变。
患者绝经后腹痛缓解，忽略了继续动态监测附件包块的变化，而体检时发现包块没有减小，而且出现囊内乳头、血运丰富，并得到盆腔增强 CT 的支持，及时求医，预后较好。因此对于巧克力囊肿未见缩小或持续存在，而且疼痛规律改变，尤其是影像学检查发现卵巢囊肿内有实性或乳头状结构，或病灶血流丰富，应注意其发生恶变的可能，以达到早期诊断、早期治疗的目的。
由于巧克力囊肿粘连的病理特点，手术中肿物容易破裂，导致恶变分期增加，但与自发破裂患者比较，预后相对好，尤其术前 CA125 无异常增高，术后给予三疗程 TC 方案系统治疗即可。
