胚胎在子宫腔以外的任何部位着床者,称为异位妊娠。根据着床部位不同,分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等,其中以输卵管妊娠最多见。多部位妊娠指的是胚胎在≥2个不同部位着床者,以复合妊娠(宫内合并宫外妊娠)最常见。ART后的异位妊娠发生率较自然妊娠明显增加,报道可达4%-10%;罕见的异位妊娠类型发生率也有增加,输卵管间质部妊娠占所有异位妊娠的1%-6%],宫内、外同时妊娠发生率达l%-3%,并有增加的趋势。输卵管病变是造成ART异位妊娠率升高的主要原因,而输卵管切除是间质部妊娠的高危因素。如何早期诊断和正确处理ART后输卵管妊娠,特别是输卵管间质部妊娠和复合妊娠尤为重要。卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫疤痕处妊娠发生率相对较低,具体的诊断及治疗方法可参考相关文献报道。
输卵管妊娠处理
输卵管妊娠的治疗包括药物保守治疗及手术治疗,其中以手术治疗为主,主要术式是腹腔镜下患侧输卵管切除术。对有生育要求的年轻妇女,如对侧输卵管已切除或病变明显,可行保守性手术,如伞端妊娠行妊娠物挤压取出术,壶腹部妊娠行输卵管切开取胚术,峡部妊娠行病灶切除及输卵管端端吻合术。保守性手术并无保留生育功能的优势,反而增加持续性异位妊娠和再次异位妊娠率。输卵管切除术后对卵巢储备功能的影响一直颇有争议,输卵管切除的手术操作可能是直接影响因素。紧贴输卵管肌层切除管性组织,最大程度保留系膜组织,可以减少系膜内吻合和动脉弓的损伤,减少对卵巢血供的影响。用甲氨蝶呤(MTX)和/或中药行保守治疗,也是治疗输卵管妊娠手段之一,优点是免除了手术创伤,保留患侧输卵管,适用于患者一般情况良好、无活动性腹腔内出血、超声未见胚胎原始血管搏动、无药物治疗禁忌证、盆腔包块最大直径<3cm、血hCG<2000IU/L;但在治疗过程中可能出现胚胎继续生长、异位妊娠部位破裂和腹腔内出血等情况,一旦保守治疗失败需改行手术治疗。
输卵管间质部妊娠处理
由于ART人群中输卵管切除率较高,输卵管间质部妊娠的发生率有增加趋势。输卵管切除后间质部妊娠破裂可能提早发生,破裂后短时间内即出现休克症状,临床医生需引起足够重视。超声检查是主要的无创识别手段,必要时可宫腔镜检查排除宫角部妊娠。治疗手段有药物保守治疗、开腹或腹腔镜下子宫切除术、宫角切除术、宫角楔形切除术及输卵管间质部切开取胚＋宫角修复术。药物保守治疗包括静脉或者肌肉注射MTX和妊娠囊内氯化钾(KCl)或MTX局部注射,据报道,早期未破裂者成功率在90%以上,注射剂量尚未有统一意见。保守治疗最大的风险是破裂继发腹腔内出血,因此对于hCG水平相对较高的患者仍建议手术治疗。
手术治疗目前主要是宫角楔形切除术和切开取胚术,开腹或腹腔镜下手术可根据病情及本单位手术能力决定。楔形切除将丧失部分子宫角部肌层,可能增加妊娠期子宫破裂的风险,因此近年来有一些学者对输卵管间质部妊娠采用腹腔镜下宫角切开取胚＋宫角修复术,该术式最大程度保留子宫完整性。术中细节处理有:
①沿输卵管走向切开宫角;
②全层兜底缝合关闭腔隙;
③务必完全清除妊娠物,以免发生持续性间质部妊娠;
④可注射垂体后叶素减少术中出血。
复合妊娠
复合妊娠主要包括宫内合并输卵管峡部或者壶腹部妊娠、宫内合并输卵管间质部妊娠。复合妊娠未破裂时症状不明显,破裂出血后也易与OHSS或早孕反应混淆。因此,移植>2个胚胎者初次B超随访应注意宫腔以外有无孕囊样结构存在,如孕妇孕期出现突发性下腹痛、胃脘部疼痛或里急后重感,应重点排查是否复合妊娠。
复合妊娠的治疗原则是去除异位妊娠并保护宫内继续妊娠。复合输卵管妊娠者建议行输卵管切除,其它宫外部位妊娠也应尽早清除妊娠物。手术方式与非孕期基本相同,主要注意点是:
①尽量减少麻醉时间和麻醉药物的剂量;
②尽量缩短手术时间;
③腹腔镜手术尽可能降低气腹压力;
④减少子宫刺激;
⑤围手术期抑制宫缩,同时行黄体支持。
有报道显示,超声引导下妊娠囊内KCl注射治疗宫内合并间质部妊娠取得成功,具体基本同多胎妊娠减胎术。因术中有即刻大出血风险,须在有大出血抢救措施的手术室实施该术。且因术后子宫破裂及宫内妊娠流产不可预知,所以需要对患者进行充分知情谈话和密切的随访。
