曾经收过一个这样的中孕引产的病人。
患者，26岁，婚后顺利怀孕，未正规产检，孕1产0，因孕4+月死胎要求引产入院。入院后行血常规，血凝常规等必要化验及检查未见异常。超声提示宫内死胎，羊水深度4cm ，内诊宫口未开，宫颈管存在。入院后行利凡诺100mg羊膜腔注射，注药后24小时患者出现规律宫缩，宫口持续未开，此后宫缩慢慢减弱至消失，72小时未分娩，无宫缩，行第2次利凡诺羊膜腔注射，注药后患者出现反应同第一次，未分娩。复查血常规及血凝无异常，复查超声同入院。行¼片米索前列醇片阴道后穹窿置入，放药3小时出现宫缩，此后宫缩慢慢消失，放药后6小时患者无宫缩，再次同剂量放药一次，未发动宫缩。内诊宫颈管存在，容1指。此时引产已经1周。患者第一胎，要求阴道分娩，接下来我们怎样处理，怎样考虑？
如果这个病人行利凡诺引产失败，可以排除药物无效的因素，因为同期还有其他病人用的都是同一批号的利凡诺，没有发生引产失败的。 在利凡诺引产失败之后，宫颈不成熟，无宫缩，在使用米索前列醇片促宫颈成熟后，宫颈仍未达到成熟的状态，内诊虽可容1指，但是却触不及先露，触不到羊膜囊。这一点很少见。我们行水囊引产，但是水囊置入失败。此时心里是有疑惑的，那么接下来拟尝试静点催产素。患者入院已1周，再次复查血常规提示白细胞增高15×109， 血凝常规无异常，这时患者出现了发热，体温38.5℃，考虑发生了感染。而且觉得病人可能存在特殊原因导致引产失败，即使使用抗生素，退热等治疗，静点催产素，短期内很难引产成功，而且影响下一步治疗。和患者及家属沟通病情后行剖宫取胎术。术中发现了真相，患者是一个残角子宫妊娠，术中行残角子宫切除术，术后恢复顺利。次年患者再次因足月临产入院，顺娩。 回顾这个病历，患者没有定期孕检，那么孕早期没有在正规医院做过彩超，错过了最佳的诊断时机。孕3月在小诊所做的彩超，只是看了胎儿，没有仔细这个怀孕的宫腔及其周围的情况。本次入院行彩超检查，这个大大的残角子宫妊娠已把原有子宫的遮挡，所以没有提示异常。所以利凡诺引产失败，水囊置入于没有怀孕的宫腔，没有足够的容积所以会脱出。这些操作的异常都提示患者有特殊因素存在。而残角子宫妊娠最常见的结局就是破裂，大出血。临床上见过最大的一例残角子宫妊娠是孕29周，因发生破裂，大出血入院，急诊手术切除残角。
所以我们每天重复做的事情，如果说按正常操作去做，但是过程发生了异常，那么我们要多思考是否有特殊因素存在，同时要预测风险。任何操作及用药都要排除禁忌后方能实施，规避不必要的可能会发生的纠纷。
