摘要目的
探讨足月新生儿肝母细胞瘤（HB）的CT特征。
方法
回顾性分析2015年1月至2019年1月在湖南省儿童医院经手术病理证实的7例新生儿肝母细胞瘤的临床资料及腹部CT表现特点，重点观察肿块的位置、大小、形态、密度及动态增强特征。
结果
7例HB患儿CT表现为肝内单发性肿块，其中累及肝Ⅵ段2例、肝Ⅶ段2例、肝Ⅴ+Ⅵ段1例、肝Ⅱ+Ⅲ段1例、肝Ⅳa+Ⅴ+Ⅷ段1例。肿瘤最大径为2.910.2 cm，中位数为4.7 cm；类球形4例，不规则分叶状且突向肝外生长3例；边界清晰6例，边界模糊1例；瘤内坏死囊变4例，钙化1例，小片状出血5例；7例肿瘤均呈不均匀强化，动脉期肿瘤中心及边缘出现多发结节状、条片状明显强化；门静脉期及延迟期强化呈进行性区域扩展、充填，呈多发条索状及"岛屿样"强化，且以边缘强化明显，坏死囊变区无强化；1例肿瘤侵犯门静脉及肝门区胆管，并肝内胆管扩张；3例腹腔干水平以下腹主动脉管径变细。病理诊断示肝母细胞瘤上皮胎儿型6例，混合型1例。
结论
新生儿HB的主要CT表现为可伴有不同程度坏死、出血及钙化的类球形或分叶状肿块，增强扫描呈进行性区域扩展的不均匀明显强化。
肝母细胞瘤（hepatoblastoma，HB）是儿童最常见的肝脏恶性肿瘤，好发于婴幼儿及3岁以下儿童，但新生儿肝母细胞瘤在国内外罕见报道[1]，多为个案报道。本研究通过回顾性分析经手术病理证实的7例新生儿HB的影像与临床资料，总结其CT影像特点，拟为新生儿HB的诊治提供帮助。
资料与方法
一、临床资料
回顾性搜集2015年1月至2019年1月在湖南省儿童医院经手术切除及病理确诊，且术前行64层螺旋CT全腹检查的新生儿HB患儿7例，均为足月新生儿。男3例，女4例；年龄224 d，平均（14±9）d。其中4例于母体妊娠后期产检时提示胎儿肝内肿块，3例出生后因呼吸系统疾病就诊偶然发现。新生儿血清甲胎蛋白（AFP）正常参考值范围为（100105 ng/ml）[2]，1例患儿AFP值升高（178 539.82 ng/ml），6例患儿AFP值均在正常值范围内。7例患儿均通过外科手术行肿块切除。所有患儿术前未经辅助化疗及介入治疗。
二、影像扫描方法
采用荷兰Philips Brilliance 64层双螺旋CT扫描仪。扫描前1 h内禁饮食，检查前30 min前予10%水合氯醛（0.5 ml/kg）口服镇静。扫描范围从膈顶至盆腔入口水平，行肝脏CT平扫及动脉（810 s）、门静脉（2535 s）及延时（180300 s）3期增强扫描。采用非离子型对比剂碘克沙醇（含碘320 mg/ml，江苏恒瑞医药股份有限公司），经头皮静脉高压注射器留置针团注，注射流率为1.0 ml/s，注射剂量为10 ml。扫描参数：管电压120 kV，管电流80100 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距1.5，并进行矢状面、冠状面图像重建。
三、图像分析
由两名高年资儿科放射诊断医师分别对所有患儿CT图像进行双盲阅片，总结新生儿HB的CT影像学特征，意见达成一致。重点分析的影像表现包括肝脏肿块位置、大小、形态、边界、坏死囊变、瘤内出血、钙化、强化方式、病灶邻近组织结构浸润及远处转移征象，肿瘤大小以其最大横截面的最长径表示。
结果
一、发生部位
7例HB患儿均表现为肝内单发性肿块，其中累及肝Ⅵ段2例、肝Ⅶ段2例、肝Ⅴ+Ⅵ段1例、肝Ⅱ+Ⅲ段1例、肝Ⅳa+Ⅴ+Ⅷ段1例。
二、CT表现
7例HB最大径为2.910.2 cm，中位数为4.7 cm；4例肿瘤均呈类球形（图1，图2，图3，图4）；3例肿瘤呈不规则分叶状且突向肝外生长（图5，图6，图7，图8），其最大径均>5 cm。6例肿瘤与周围正常肝实质边界清晰，1例边界模糊。4例肿瘤内可见坏死囊变，1例肿瘤可见钙化，5例肿瘤内存在出血征象，最大径>5 cm的肿瘤内坏死囊变、钙化及出血发生率相对高。
图14女，2 d，肝Ⅵ段肝母细胞瘤（HB），最大径4.4 cm。图1为CT平扫，肿块内见小片状稍高密度出血灶（白↑）。图2为CT增强动脉期，肿块内（白↑）及边缘（黑↑）出现多发结节状明显强化。图3，4分别为门静脉期和延迟期，肿块强化呈进行性区域扩展、充填，强化不均匀，呈多发结节状、条索状强化，原动脉期明显增强化区域密度逐渐等于或略低于正常肝实质密度（白↑和黑↑）
图58女，10 d，肝左叶巨大外生型分叶状HB，最大径10.3 cm。图5为CT平扫，肿块内见片状囊变坏死区（白↑）。图6为增强动脉期，肿块内（白↑）及边缘（黑↑）出现多发结节状、条片状明显强化。图7，8分别为门静脉期和延迟期，强化呈进行性区域扩展、充填，呈"岛屿样"（白↑和黑↑）不均匀强化
7例HB均呈不均匀强化，动脉期肿瘤中心及边缘出现多发结节状、条片状明显强化，密度明显高于周围正常肝实质密度，近似于同层面主动脉密度。门静脉期及延迟期强化呈进行性区域扩展、融合充填，但充填速度较慢且不均匀，呈多发条索状及"岛屿样"强化，且以边缘强化明显，原动脉期明显增强化区域密度逐渐等于或略低于正常肝实质密度，相对于正常肝实质呈高低混杂密度，肿瘤内坏死囊变区无强化。1例肿瘤侵犯门静脉及肝门区胆管，并肝内胆管扩张。3例肿瘤体积较大（最大径>5 cm）的患儿出现腹腔干水平以下腹主动脉管径变细。所有病例均未见腹腔淋巴结肿大。
三、病理表现
手术切除大体病理：标本呈白色、灰褐色，质软，可见出血、坏死及多孔腔；显微镜下：肝索结构排列紊乱，伴有较多血管及纤维增生，瘤细胞被纤维间隔分隔成梁索状，索间有血窦，纤维间隔内含有血管，6例瘤内可见多灶髓外造血，可见灶性或片状出血及坏死灶，1例标本镜下可见钙化。免疫组织化学染色：7例细胞增殖标志（Ki-67）阳性，5例磷脂酰肌醇蛋白聚糖（Glypican）阳性，1例AFP阳性，5例细胞角蛋白（CK）阳性，3例波形蛋白（Vim）阳性，3例CD34阳性。病理诊断：6例为胎儿型HB，1例为混合型HB。
讨论
HB是儿童早期最常见的肝脏恶性肿瘤，但新生儿HB非常罕见。笔者检索本院2012年至2018年内经病理确诊的102例HB患儿中仅有7例新生儿HB。目前对于新生儿HB的病因仍不十分清楚。Johnson等[3]研究认为母亲年龄较小（<20岁）、服用避孕药以及母亲怀孕时体重过高、吸烟、暴露于油漆和石油产品环境中等因素可能与HB的发生有关，但本组患儿母亲均为适龄生育，既往体健，均否认服用避用药及吸烟病史。
一、新生儿HB的临床特点
新生儿HB又被称为先天性HB[4]，其早在胎儿期就已经发生并存在，在出生时也不一定表现出明显临床症状。随着产前检查技术的进步，许多胎儿期肿瘤在母体产检时就能被发现。本组7例患儿中有4例在胎儿时期产检发现肝脏肿块，3例因呼吸系统疾患就诊被偶然发现。一般认为，绝大多数HB患者AFP水平异常升高，AFP水平与肿瘤的增长具有正相关性[5]。本研究7例患儿中有6例患儿AFP值在正常参考值范围内（100105 ng/ml）[2]，仅1例患儿AFP浓度（178 539.82 ng/ml）升高，这与国内外文献报道的HB AFP浓度升高不相符，但与个案报道的新生儿HB AFP浓度是一致的[6]。以往大多文献报道的HB患者通常为儿童，血清AFP浓度参照成人标准，而本研究对象均为新生儿。国外研究者认为AFP浓度升高不能诊断新生儿HB[2,5]，因为正常新生儿AFP生理性升高易与HB引起的AFP值升高重叠。因此，根据单次的AFP检查不能排除或诊断新生儿HB[7]，应多次监测患者血清AFP浓度变化情况，并综合影像检查结果进行全面的分析判断。
二、新生儿HB的CT影像特点分析
本研究中7例新生儿HB均为肝脏单发性肿块，6例位于肝右叶，1例位于肝左叶，4例肿瘤呈类球形，3例呈不规则形且突向肝外生长；6例肿瘤与周围正常肝实质分界清晰，推测可能与肿瘤表面假包膜形成有关；5例瘤内少量出血，4例瘤内可见坏死囊变，1例瘤内出现小结节状钙化，其中肿瘤体积越大，瘤内囊变坏死、出血征象越明显，与既往文献报道HB的CT检查具有"单发病灶多、右叶多、外生型多、出血多、坏死多、囊变多"的特点基本一致[8]。但本研究显示新生儿HB瘤内钙化比较少见，7例患儿中仅1例肿瘤CT影像上可见结节状钙化灶，另有1例肿瘤术后标本镜下发现钙化征象，可能与新生儿HB以上皮-胎儿型为主有关，因为胎儿型肿瘤细胞分化较好。另有研究表明，纯上皮细胞型肿瘤实质密度差值较小、钙化发生率低，多为点状或结节状[9]。
增强CT是新生儿HB诊断与鉴别诊断的重要方法。本研究结果显示，新生儿HB增强呈进行性、多发梁索状不均匀强化特征，动脉期肿瘤中心及边缘出现多发结节状、条片状明显强化，密度明显高于周围正常肝实质密度，近似于同层面主动脉密度；门静脉期及延迟期强化呈进行性区域扩展、充填，但充填速度较慢且不均匀，呈多发条索状及"岛屿样"强化，且以边缘强化明显，肿瘤内坏死囊变区无强化。这种强化方式与吴恩惠等[8]认为的增强病灶强化程度低于肝脏强化程度不一致，因为新生儿HB有丰富的胶原纤维分隔以及静脉参与，对比剂较多存留在胶原纤维的血窦内[10]，并且HB能生成促红细胞生成素（EPO）形成髓外造血从而形成灶性结节[11]。这与肿瘤组织具有富含血管的纤维分隔、瘤内血窦丰富及具有多灶髓外造血、出血及坏死的病理特征是相符的。
此外，3例肿瘤体积较大（最大径>5 cm）的HB患儿出现腹腔干水平以下腹主动脉管径变细，这与Lu和Greer[12]报道相符，分析认为可能是由于肝内肿块较大而影响肝固有动脉受肝内血供所致腹腔干及腹主动脉压力改变。
三、鉴别诊断
（1）婴儿型肝血管内皮细胞瘤（IHH）：单发新生儿IHH极易与新生儿HB相混淆，特别是肿瘤最大径较小（<5 cm）的IHH，CT表现上两者类似，IHH增强扫描强化各期都较均匀，门脉期及平衡或延迟期呈持续性明显均匀强化，而HB强化不均，特别在门脉期与延迟期内肿块内结节灶中心区强化程度降低；而直径较大（>5 cm）的IHH呈渐进性向心性强化，强化密度高于或等于正常肝实质[13]，且常常合并动静脉瘘、血小板减少综合征[14]。（2）间叶性错构瘤：常为囊实性肿块，表现为大囊套小囊或一个大囊加多个囊泡，实性部分及间隔强化并强化壁光整清晰，囊内容物不强化[15]。（3）神经母细胞瘤：需与突出肝表面外生的HB鉴别，神经母细胞瘤是一种噬神经生长肿瘤，供血动脉主要为腹主动脉供血，并且实验室检查香草基杏仁酸水平升高。（4）其他肿瘤：肝未分化性肉瘤与肝横纹肌肉瘤，好发大龄儿童，新生儿较为罕见。
四、本研究的局限性
由于本病罕见及纳入分析的样本量较小，不能将影像特征完全囊括，且未能对新生儿HB不同病理间的影像差异及其CT影像特征与血清AFP浓度的相关性进行深入探讨。
综上所述，新生儿HB以胎儿型较多见，多次检测血清AFP浓度无下降趋势，并且CT扫描发现类球形或分叶状的肝内肿块，密度不均匀，瘤内多伴囊变、坏死及出血，钙化较少见，动态增强呈进行性区域扩展的不均匀明显强化等影像特征有助于对新生儿HB的早期诊断。
