保留胎膜囊剖宫产术是胎膜囊未破, 完整地包括胎儿、羊水一并娩出, 即使从子宫切开剥离胎膜囊到胎儿娩出时间稍长, 但胎膜囊内羊水具有抵抗外界刺激、缓解子宫对胎儿的压力和防止脐带受压, 即胎儿是在保持宫内原环境下出生。娩出后立即破膜和吸引羊水, 防止和减少了羊水吸入和窒息的发生。但是早产儿出生体重大, 孕周较大, 器官发育接近或已经成熟、神经系统发育基本完全, 采用保留胎膜囊剖宫产术意义不大。
病例介绍
产妇，38岁，第二胎，已经孕32+6周。经检查，产妇患有妊娠期糖尿病、瘢痕子宫、血压168/94mmHg、尿蛋白3+。考虑产妇是“重度子痫病前期”,随即被收入院。
住院后，医生给予解痉、降压、促胎肺发育，但是血压一直控制不佳。监测产妇24小时尿蛋白总量14. 8g/24小时。如果不及时手术，会发生子痫、胎盘早剥、胎死宫内、产妇心脑血管病等意外情况，无论是对于产妇还是胎儿都是很危险的。针对产妇的实际情况，积极与产妇及家属沟通，经过周密、细致、有效地沟通与交流，最终家属同意医生为产妇实施保留胎膜囊（En Caule）剖宫产手术。
保留胎膜囊剖宫产术基本步骤
术前行超声及内诊检查以了解子宫大小、胎盘位置、羊水量及宫口开大度等。腹部切口的选择及开腹步骤与子宫下段剖宫产术相同。开腹后行子宫下段横切口, 切开子宫肌壁, 切口下可见胎膜囊。术者将单手除拇指外其余四指并齐, 用单手掌的小鱼际侧于切口处由外向内并环绕胎膜囊与子宫内壁纯性剥离, 根据术前超声确定胎盘的位置, 避开胎盘, 尽量将胎膜囊与子宫内壁充分剥离后由助手按压宫底, 胎儿在胎囊内可与被动伸出子宫切口的完整胎囊一并出, 立即破膜吸引羊水后由新生儿科医生处理。子宫切口待自然娩出胎盘后按子宫下段剖宫产术式进行缝合, 关腹即保留胎膜囊剖宫产术成功。若在切开子宫或剥离胎膜囊时, 胎膜破裂, 羊水流出者为保留胎膜囊剖宫产术未成功, 改行子宫下段剖宫产术。
保留胎膜囊剖宫产术手术成功的影响因素
孕周越小, 胎膜囊越不易破裂, 手术成功的机会越大。
羊水量、出生体重对保留胎膜囊剖宫产术成功也有一定的影响, 羊水过多、胎儿体重过大, 宫腔容积的增大对胎膜的张力也越大, 胎膜囊也易破裂造成手术的失败。有研究结果表明在羊水量>1000ml, 出生体重>2000g时, 手术成功率较低。
日本保留胎膜囊剖宫产术现状
-日本全国妇产中心调查结果
Koichiro Takagi, Mitsue Muraoka. Cesarean delivery “en caul” in Japan: Results of a national survey of maternal and perinatal centers in Japan, Hypertension Research in Pregnancy, 2019, Volume 7, Issue 2, Pages 56-61, Released December 17, 2019
在日本所有注册的2级和3级母婴中心（n=327）进行问卷调查。
结果：保留胎膜囊剖宫产术成功率为53.2%。2级和3级中心的保留胎膜囊剖宫产术率分别为43.2%和81.6%。75.9%的保留胎膜囊剖宫产术的孕周小于31周。子宫低横切面和垂直切面分别占保留胎膜囊剖宫产术的64%和29%。87%的中心认为保留胎膜囊剖宫产术是有效的。然而，近三分之一的受访者指出，如果胎膜在胎儿分娩完成前意外破裂，保留胎膜囊剖宫产术会带来一些技术难题。
结论：保留胎膜囊剖宫产术是日本三级母婴中心早产儿的常规剖宫产术式。但是，应该考虑技术教育方面，以取得更好的推广效果。
