起因是经常被问到，如果已经有性生活了，那还要不要注射HPV疫苗。
【目前国内也上HPV vaccine 了，上次看给的指导是有性生活可以打，已经感染过某些type的也可以打。当然对于GOV要全面上的产品负面肯定更加少谈论了。】
后来了解了很多最新的相关的研究，反而越来越困惑。
说真的这个问题我自己本身非常疑惑，首先是HPV疫苗引发的极少数但是的确很严重副作用确实令人担心，其次，疫苗是否会对于已经expose to some type of HPV的人产生更多的副作用，这个也不知道。
近来也有研究发现，疫苗对于病变处理术后的HPV 感染再复发有一定的防止作用，虽然我看过的原文，但一下子找不到，但大体是这样的：https://drjengunter.wordpress.com/2012/07/20/hpv-vaccine-may-provide-benefit-even-for-women-with-a-history-of-hpv-related-disease/
Part 1 Gardasil对currently HPV阳性患者的可能副作用：
而在最初默沙东或者FDA给出（VRBPAC Background Document http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4222B3.pdf）的关于gardasil的报告中曾经提出，（报告中大约table17的位置）（1）gardasil 对于HPV16/18阳性感染者可能存在加速病程的问题。对于HPV16/18阳性的感染者，注射gardasil 后，在同样时间，对比注射安慰剂的组，出现cin1 及更高程度病变人数提高44。（2）对于由于其他类型HPV 感染引起的CIN2/3 及更严重的情况，HPV疫苗在抑制HPV16.18的时候，会使得其他HPV dorminant，所以，疫苗就没有预防宫颈癌的效果。
所以有些地方在对已经有性生活的女性注射前会做HPV 分型检查，排除curently 16/18 positive 感染者。
所以有人认为Gardasil可能加速病程，甚至致癌（举个例子，之前Youtube上有个妹子跑出来开发布会，做了刮片后没有问题，然后在大学里被教授当做实验被试注射了Gardasil 4 然后过了几个月就被确诊了，不过这个例子我觉得可能有点极端，很可能是第一次检查取样的问题）。这是一个我不是很能理解的过程，似乎理论上应该得出相反的结论，首先Gardasil的原理是通过注入E6/E7蛋白，产生免疫反应，从而产生大量的病毒抗体，一旦日后病毒进入体内，抗体能迅速识别病毒，而这个抗体的量比HPV感染自然恢复后体内产生抗体的量高出14倍以上。那么为什么HPV疫苗对于currently HPV positive的患者反而有加速病程的问题？
虽然我们很清楚HPV疫苗不会治愈感染，但是，至少我们要确定在已经感染的患者身上注射，它不会加重感染吧…….
part.2 Gardasil对可能已经暴露于HPV16/18病毒的患者的作用：（但hpv阴性，处于潜伏期。）
虽然HPV的广泛存在常常被用于利益相关者宣传疫苗的用处，但在这之前我们还没有解决对于已经暴露于HPV 16/18的患者，注射疫苗是否有副作用。之前主流的说法是：感染过了打了没效果，所以不值得，性价比不高。但是性价比不高不是问题，对于这个疫苗，先要问得问题是到底可不可以打，而不是需不需要打。
HPV阴性有三种可能，①从未暴露于某类型的病毒 ② expose to HPV16/18 但少量病毒潜伏于基底细胞，目前无法检验出 ③已经感染过HPV16/18但已经转阴，从currently infection 变成dormant
这部分仅讨论②，③在part 4 讨论。那么HPV疫苗的使用是否需要排除上述类型②已经暴露expose 但仍然处于有潜伏的病毒dormant virus 的患者？
现在不少说法认为开始性生活后的妇女（甚至有认为产后是注射最好的时候，没有给解释http://m.gzhphb.com/article/31/317537.html），仍可以注射HPV以防止感染其他type的病毒，甚至国外医院对于这部分注射者不做HPV TEST(美国卡得严一点，如果有过性生活往往需要做个test看有没有currently infection，医生也可以拒绝注射要求)，那么这里我就产生疑问，相信不少同仁会有相似的疑问： Gardasil 对潜伏的感染到底有什么作用，是①没有帮助 ②正面作用 ③负面作用？对感染过的病毒又有什么作用？
理论上，我们说过注射hpv抗体的量比HPV感染自然恢复后体内产生抗体的量高出14倍以上，那么对于一直处于潜伏感染而没有被检查出阳性的女性，理论上说，疫苗会产生大量的抗体，能够避免进一步激活病毒。但是这个到底是不是实际情况呢？毕竟在part 1 中已经出现了实际与设想不同的结果了。
HPV疫苗强调或强烈建议在性生活开始前注射，主要是为了保障能在expose to Virus之前就产生抗体。而对于已经expose的但可能潜伏的（dormant），或者感染后转阴的患者是否应该注射却没有明确的结论。
到底HPV疫苗适不适合病毒潜伏者注射？？？
如果不适合，我们有办法排除他们么？
Part 3. 假如需要排除已经感染者,目前并没有办法来排除
目前认为HPV病毒的潜伏是病毒通过小裂缝进入底层的基底细胞，然后感染细胞，将dna整合到细胞上，它可能就什么潜伏下来了，如果这个时候做HPV 分型，因为只是收集脱落的细胞，而且感染的细胞很少，也没有进行大量的复制，产生新的病毒，那么结果就很可能是阴性，这个时候我们也并不能知道到底有没有expose to the HPV 16/18或有哪种分型的HPV 正处于dormant。
所以，似乎目前而言，我们并没有办法能排除那些已经暴露于相应病毒expose to HPV16/18 (或者9价里其他的高危型) 的人，因为目前的检查检查不出来。很可能在二十年之后，就算中间这二十年，她们没有任何性行为，HPV也会突然间”苏醒“然后感染细胞。
另外，我们普遍认为，HPV虽然绝大多是通过性行为传播，但是，也不能排除以下的可能性。比如母婴传播的（母亲有hpv，那么孩子咽喉口腔可能有也感染过HPV 6，11，16,18，可以见附件中的相关文献，也能算在expose to vaccined-related HPV 里面了吧），公共场所检查出HPV，也可能经由人手，感染口腔、生殖器（http://hk.apple.nextmedia.com/news/art/20111114/15798536），医源性感染（顺便呼吁口腔、耳鼻喉、妇科等检查尽可能使用一次性用具减少交叉感染可能性。目前，主流认为一线的妇科检查使用的窥阴器尽可能使用一次性的。同时附上另一篇HPV消毒相关文献文献，主题思想就是就是说你知道的消毒方法都”弄不死“HPV病毒 ：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3480505/。 还有视频 http://www.trophon.com/preview，目常用的戊二醛等消毒剂对HPV没有作用）。
那么说到这里，我们似乎没有办法排除没有过任何性行为的女性是否没有暴露于相关病毒expose to vaccine-related HPV 。expose to vaccine-related HPV 。
我们知道咽喉、肛门、阴道、阴茎等都是可能感染的重灾区，也许不需要性行为，HPV就已经潜伏着了，甚至感染了currently infection。（不过没有性行为之前，应该不会有人专门来查这个，而且除了宫颈，其他地方的HPV 感染目前甚至都没有规范的检测方法，也出现过没有性行为的患者患有HPV相关的宫颈癌的哪里）
那么这个疫苗对于已经在咽喉等除宫颈外部位感染了High Risk HPV的患者有什么影响呢？我们也还不知道。
所以，回到part 2 的问题，HPV疫苗的使用是否需要排除dormant infection 的患者呢？假如不需要排除，那么就是说只要HPV test 阴性就可以打，那么有没有可能activate dormant virus 激活潜伏的病毒呢，或者造成咽喉HPV阳性患者有更高的几率致癌呢？
Part 4 对于感染后转阴的感染者
同时，对于已经感染过的患者，是否也是一样的呢？
这一群体已经明确的expose to HPV 16/18，但是现在的状态是hpv 阴性，说明宫颈的HPV load是少于检测点的，部分做了口腔唾液检查阴性的也说明口腔里的HR HPV是少于临界值。
那么同样的问题，理论上HPV疫苗产生的抗体量是自然免疫产生抗体量的14倍以上，疫苗会不会有防止他们体内潜伏的HPV复发recurrence？（目前有研究认为是有这样的作用的，但是我看到follow时间有点短）如果可以当然很好，如果不可以，无妨，但是有没有相反的作用呢？？
【我好像在丁香园的其他地方上传过关于HPV疫苗降低了术后患者HPV infection recurrence rate 的相关文献】
絮絮叨叨，暂时想到那么多，累了，希望能有人有耐心看完，也感谢有耐心看完的人，然后希望大家可以一起讨论。
P.S. 关于除了宫颈之外的HPV,这里特别强调一下，像是口咽喉同样是高危HPV的温床，目前大量的研究已经将HPV与头颈癌联系在一起了，可能国内奋斗在一线医生们需要开始特别关注这个问题，目前国内没有相应的检查，只有少数国内相关领域的研究者会使用与宫颈相同的办法检测，但口腔的结构环境比宫颈更加复杂，在检测一块可能需要更多的努力。似乎一直认为High risk HPV与男性无关，但是研究证明HPV与阴茎癌、肛门癌等都有密切关系的，（虽然米国肛门癌的女性发病率似乎更高，估计是自体感染吧），我们在检测这一块可能也可以下功夫，毕竟这个在全世界来说都是一块新的领域。
