呼吸系统:
上呼吸道疾病还是最常见:常见普通感冒,发热、咳嗽、流涕、打喷嚏一两天,当然也会遇到几个小时就来就诊,此处不吐槽(有个老奶奶凌晨五点多来带孙子就诊,发现咳嗽、喷嚏半天,住的挺近的,起床了就顺道过来看,奶奶呀,买菜顺道来医院吗!!!),1天内如果是那种热退精神反应可,多数无需多做血检,开点中成药、备个退热药就好了,原则过早查血意义不大,当然如果1岁内还需慎重,注意精神反应、进食情况。如果遇到发热伴脓性分泌物(如脓涕、眼部脓性分泌增多者),个人会直接上抗生素。附:发热者,无明显上呼吸道症状,注意进食(疱疹、溃疡口炎,影响进食、流涎)、泌尿道感染(小婴儿、女)、扁桃体炎(学龄期,常伴咽痛,扁桃体肿大,可见脓点)。
个人体会:上呼吸道感染时,整个咽喉部粘膜,包括软腭、腭弓、扁桃体、咽后壁和侧壁都鲜红甚至紫红色,个别还能看到出血点,一般是细菌感染,尤其可能是链球菌感染,链球菌产生的溶血素,容易导致黏膜的潮红和出血(此段摘自丁香园)。附:遇到一例病人,反复发热,咳嗽明显,血象不高,肺部呈细支气管炎表现,咽部充血明显,呈紫红色,但血象不高,阿奇霉素静滴3天仍反复发热,加用阿莫西林后,次日体温下降。
化脓性扁桃体炎,为链球菌感染,指标不高,年龄大者,抗生素首选青霉素类(阿莫西林克拉维酸钾),当然如果反复化扁者(有耐药可能),可以问一下家属,一般吃这个有效吗,家属有些都成精了,“这个没用,以前用了,后面都是用头孢压下来的!”,同时建议耳鼻喉随访,看是否需要耳鼻喉干预,有些家属也会问你要不要手术,这个甩锅,你可以这么说“扁桃体已经是一个细菌巢,如果反复这样,一直滚抗生素当然不好,至于要不要切,需要耳鼻喉评估,毕竟儿科不做手术”。说到链球菌,这段时间也有遇到高热、皮疹(猩红热样皮疹,挺可怕的,四肢肢端冷,热退后呈花斑样皮疹),静滴阿莫西林克拉维酸钾还是反复发热,结合皮肤科会诊,他们用甲强龙、地米治疗(可能作用减少血管炎性渗出及阻断炎性因子、毒素致热)。这种一定要交代疗程2周及注意未来2-4周后若水肿、血尿情况,及时就诊(备注即可,让家属自己看,说也怪,这两个年龄都挺大的)。扁桃体发炎肿大,扁桃体上有少量白色膜样分泌物,一般考虑是病毒感染。同时结合血象,EB病毒感染表现为IM者,为行白细胞形态学者,指南中指出L计数>5,经典IM表现为发热、咽峡炎、肝功能损害、肝脾肿大,异常淋巴细胞>10%及病原学检查,住院治疗,抗病毒、保肝等治疗。还有颈部淋巴结炎,感染指标高,具体常见病原学不是很清楚,但结合多为上呼吸道感染后局部淋巴结肿大, 有些是反应性增多,有些是继发淋巴结炎,积极抗感染(本人多选针对G+菌抗生素,具体疗程? ),注意局部淋巴结情况,完善彩超看是否有局部脓肿形成,儿外科会诊。
有一大块是慢性咳嗽(>4周),注意问咳嗽性质,有无痰(就是指南说得干、湿咳)。这种有什么急诊指征,等久了又投诉,请问一下,病人可以投诉吗?浪费急诊资源!!!原归正传,慢性咳嗽注意年龄,不同年龄常见的疾病病种不同(小婴儿,注意早产、疾病发生过程,生后就有还是后面出现的,注意发育异常、慢性肺疾病等,当然这个多数有住院指征,而且有基础者病情变化快,根据呼吸、精神反应等情况,如果呼吸衰竭,必要时直接PICU)。小婴儿还有一种门急诊也常见,<3个月,类百日咳(痉挛样、刺激样咳嗽,咳剧伴脸红,注意有遇到一个咳黑的,这种要住院,注意BNP、心肌酶检查),现在门诊没有红霉素,小婴儿应用我一般会先拉个心电图再说,注意有没有QT延长,原则上来说影响长QT者,与计量有关,还有联合应用影响QT药(西替利嗪、氯雷他定、甘草等)。交代家属尽量减少刺激、避免呛咳,告知这种咳嗽时间很长,我一般是这么说得“这种咳嗽时间很长,按月算的,可以治疗,药物一方面,护理更重要,无论是现在还是后面”;肺炎后咳嗽,特别是支原体感染后,阿奇霉素疗程一般2-3个疗程,不用很着急复查支原体抗体,一个月后再说,主要现在门诊MP/CP抗体滴度当天出不了结果,常常是查快测MP,复查滴度也没法对比;上气道咳嗽综合征:这个挺多的,常常伴有鼻部症状(吸鼻子、黄涕、与体位变化相关,家属常常说躺下去睡觉那一般会咳嗽最明显,痰音很重),咽后壁可见鼻后滴漏,本人也有鼻窦炎过深有体会。对于急性者原则上抗生素3周,最好配合洗鼻、喷鼻治疗。对于慢性者,洗鼻和喷鼻尤为重要。有时考虑鼻窦炎者,没法开那么久的药,我会甩锅让耳鼻喉,那边抗生素开的好久啊!还有过敏样咳嗽,有时听有痰、偶干咳,明显过敏体质,抗过敏治疗+甘安合剂效果不错(其实甘草有中枢镇咳作用,个人觉得不好喝,有些人专门会来开这个所谓医院自制神药)。咳嗽变异性哮喘:典型咳嗽,干咳为主,运动后,晨起夜间为主,孟鲁司特+易坦静/丙卡特罗口服,交代小儿呼吸、哮喘专科随访。还有特殊遇到1个咳嗽1个月,肺部湿性啰音,没有发热,既往有肺炎病史,后面交代去专科随访,急诊很多做不了。对于这一类咳嗽时间久的,一般都会备注小儿呼吸专科随访。
发热者(稽留热):感染:流感、腺病毒感染等(注意流行病学,精神倦)、化扁早期、幼儿急疹(小北鼻,高热,精神好,高热但跟没事人一样,能吃能喝能笑,但热退不下来);非感染:川崎(注意症状追问)。注意奥司他韦是只对流感有效的抗病毒药,不是神药,有些没有热,低热、咳嗽不剧,也是奥司他韦,那个药好贵,而且很多吃了会吐,目前遇到三例神经氨酸酶抑制剂神经症状:表现为惊恐发作、不认人、性格改变,暴躁,2例帕拉米韦,1例奥司他韦,停药后症状消失。
肺炎:小北鼻症状不典型,咳嗽或不咳嗽,喉中有痰,吐泡都应注意。对于咳嗽时间长,伴发热者,或咳嗽很深的那种(自行体会,家属常常描述不清,可以让小朋友咳嗽听一下),不同病原体咳嗽性质不同、影像学不同(MP(阵发性干咳,剧烈)、腺病毒(眼红、扁桃体灰膜、精神倦,烧时间长),大片实变,血象不高),其实我还是很纠结,大片肺炎这个事情,LP/SP/MP/Adv/肺克都会实变,急诊没法做病原学,在没病床情况下,咋区别?MP肺炎大片改变多久复查胸片?
附:遇到一些3例寰枢椎半脱位,这个是上呼吸道感染并发的少见并发症,原因不详,如果遇到来时候,头部固定,不敢扭的,要注意做个张口片。有个家属当时诊断出院儿骨科没床位,过来扯皮的! 还有就是没有病床的苦恼
消化系统:
一大块是腹痛:也最头疼!!!首先鉴别内科、外科疾病,外科腹痛常为疼痛明显,急性面容,主意问诊排便情况,常见主要三个:阑尾炎(发现尽早手术,当然儿外科说了算)、肠套叠(黄金时间48h)、疝气嵌顿(24h)、睾丸蒂扭转(6h),目前遇到急性阑尾炎3例(其中一例经典转移性右下腹疼痛,首日我接诊,脐周上腹疼痛伴发热,经典血象,白细胞高,中性为主,CRP高,排便后腹痛缓解,头孢治疗,第三日再次我接种,急性面容,腹痛明显,右下腹压痛明显。一例右下腹压痛明显,这两例手术治疗;一例为腹痛,彩超报阑尾增大可能,外科考虑阑尾炎,家属表示保守治疗),肠套叠2例(一例经典阵发性腹痛,来就诊母亲称肚子一会儿痛,一会儿不痛,彩超提示同心圆,拿单子过来时小孩子肚子又痛起来,打滚痛),疝气嵌顿(目前没遇到,但是小北鼻哭闹不安者,尿布一定要脱下来看一下腹股沟);睾丸蒂扭转(这个太不典型,超过6小时后面那侧睾丸没保住,大小孩反正问一下,这种也很痛吧)。还有遇到一个尿潴留(腹痛、膀胱涨的很大,没有任何其他症状,请儿外科会诊,本要导尿,后面自己拉出来,这个忘记回调病例看一下)。剧烈疼痛,排除外科情况,注意看双下肢有无皮疹(有遇到2例均家属均忽略双下肢忽略,以为蚊子咬的)。如果腹痛,还跟你有说有笑,可以稍微淡定,肠痉挛:这个也很痛,应该大家都经历过,通便后多数缓解,若无法缓解者,进一步做彩超;肠炎:腹痛伴性状改变(不详述);胃肠型感冒:上呼吸道症状伴腹痛,彩超:肠系膜淋巴结肿大(很多都有,主意与腹痛外科疾病鉴别,有些早期也是如是);长时间腹痛,不剧,注意腹痛性状,与进食关系,生长发育情况,粪便颜色及家族其他成员胃肠情况,完善C13呼气试验,注意检查前要求禁食水2小时以上、1个月内无应用抗生素(这个也很重要),阳性者规范抗HP治疗,治疗后1个月注意交代复查。有些腹痛,但能玩、生长发育正常,HP、彩超阴性,那就我也没辙了,益生菌,小儿消化专科随访。近期遇到一个胰腺炎,既往有胰腺炎病史,腹痛,外院淀粉酶高,若上腹痛明显,注意有无反跳痛,紫斑(有就严重了,目前没遇到,也不想遇到),注意结合血检淀粉酶、脂肪酶、血钙、血糖。既往无特殊者,注意追问饮食史、结石史。血便:消化道出血:定位:上-黑,下-红粘,量-常常描述不清+病情评估(危重症,注意精神反应、BP、HR)、干预。有一次快下班的时候来了1个上拉黑便、脸色不好看的娃娃(脸色的确不好看,但精神状态还可以,自己过来,有说有笑的,精神状态都是骗人的),血压正常,心率快,怕休克前期,直接交代抽血立即收留观,开放通道扩容、吸氧。母亲吓了一跳,交代病情就转留观去了,下班就下去看,刚好有二线,我就汇报了病史,目前精神反应可,二线说这种你都考虑休克前期了,精神反应差就来不及了,还放留观直接收PICU(还是二线厉害),后面收上去血压有不是很稳定、HB才四十多,想想就后怕!事后出院后几个月家属带小朋友过来看病,说小孩子未再拉黑便但腹痛很明显,前面消化道出血住ICU,我想哎呀,十二指肠溃疡,全腹压痛明显,不会穿孔了吧,通便,彩超、腹部立位片,结果通便后腹痛缓解,啥都不痛了(大家都虚惊一场)!还有血便,大下消化道出血的门诊没遇到,以前读研时有遇到,拉血便跟拉尿一样,也不痛,后面诊断,梅克尔憩室。还有就诊粘液血便的,注意血便的样子,和大便均匀混合还是在大便表面(注意肛裂),可见于肠炎、小北鼻粘液血便长,虚胖、湿疹,生长发育可,抗生素治疗欠佳,注意过敏因素及喂养不耐受者,更换腹泻奶粉,建议小儿消化专科随访。
呕吐、腹泻:注意询问同进食有误类似表现,评估脱水(精神反应、尿量情况),呕吐最常见胃肠型感冒,吐完能吃得下的。反复呕吐,无法进食,完善血检(电解质、血糖、又吐又拉的好多生化CK-MB高,心梗CK-MB不高,解释肠道是CK-BB,生化识别不了,既然抽血了本人一般会再加个肌钙蛋白,)补液+补电解质+维生素B6(6小时内无尿不补钾,具体补液不详述),以前有遇到一个胃复安椎体外系症状明显,个人习惯吧,少用。腹泻:感染性腹泻,细菌性OR病毒性,看大便,多数家属有拍照片,结合粪检。我一般会说“让Ta拉,拉屎是排毒,但是拉厉害要多吃,不让会脱水、电解质紊乱,注意个人卫生,饭前变便后洗手”,细菌性肠炎加用三代头孢+益生菌+补液盐(多数腹泻量不多,粘液样便),病毒性肠炎:蒙脱石+甘草锌+益生菌+补液盐(腹泻量多、水样便,正常病程3-8天)。
婴儿肝炎综合征,现在好像不用这个词了,但因为其概括的范围大,所以还是先这么用,可以住院查一下原因。
神经系统
脑炎:发热、头痛、呕吐,神经系统查体阳性,除非神经系统查体很典型,要不好多发热,都伴有头痛,有些也会吐,所以查体很重要。哎,这个,有些轻度病毒脑可能是自己好了吧。惊厥:这个多,热性惊厥,热骤升惊厥发作,而非高热时出现,多数抽搐后精神反应可,无阳性神经系统体征,1周后查脑电图多正常,阳性家族史,生长发育可,既往有相同表现。多数预后良好。宣教很重要,遇到很多惊厥发作奇葩处理(手放进去让Ta咬,翘嘴巴、人中按出血,还有用缝衣服针扎鼻子),注意做好宣教(写在备注,让家属自己看),每次发热都会抽的可以地西泮或苯巴比妥临时预防应用!如果送来还在抽搐,注意询问抽搐时间,若抽搐时间短,未干预者,无静脉通道,肌肉注射苯巴比妥(属于长效),若已时间长(>5-10分钟),原则上静脉通道开放,地西泮缓慢静推,避免重复应用苯巴比妥(在旁边看着,地西泮缓慢静推0.3mg/kg,抽搐缓解即停止,不要追加,急诊没有呼吸机),急诊遇到癫痫,癫痫持续状态(间隔数分钟-十余分钟部分发作,间期神志未转清),急诊护士给力,很快通道打开,缓慢推注地西泮缓解,续上甘露醇。家属很淡定,后面跟家属说这种一定要就近就诊先处理,家属说别的医院处理了还一直抽,所以每次都到我们医院。我们医院风水好。惊厥持续状态持续无法缓解者收PICU ,缓解者没清醒的也要收,谁知道是不是还在抽所以没醒。遇到1例脊髓炎,哎!这一例说来话长,奶奶拉扯后突发双下肢无法行走,软瘫,双下肢感觉减退,算了不具体展开了,反正当天磁共振做了,考虑脊髓炎,后来收到PICU;还有行走不稳,关于走这个事,需要神经、骨骼、关节、肌肉,其中之一有问题,走不好,行走不稳是神经问题,协调不行,表现为共济失调,注意共济查体及既往有无感染病史,还有神经问题影响走的问题有播散脑,感染后出现行走异常,双下肢远端-近端运动障碍、感觉异常。还需注意免疫性脑炎,表现为感染后出现性格改变、睡眠障碍、共济失调等,得住院。当然脑CT先做,有遇到后颅窝占位(虽然CT对于后颅窝给的信息不多,但如果有那就是有了)。骨骼问题,在病房遇到一个骨髓炎,局部症状明显,疼痛剧烈(不详述)。关节问题:感染后反应性关节滑膜炎有遇到2个,多数查体可以发现,行走是坡行,就像我们崴了脚的感觉,查体屈膝屈髋(蹲大便姿势),再掰掰脚,有症状压迫后疼痛明显,儿骨科会诊啦。肌肉问题:肌炎,很多发热伴肌肉酸痛,但肯定能自己走进诊室的,如果肌炎走不了,对应肌肉压痛(多为腓肠肌和股四头肌),血检CK、肌红蛋白高,制动、水化、能量合剂处理可缓解。
泌尿系统
经典泌尿道感染:下:尿频、尿急、尿痛,上:发热、脓尿、肾区压痛,但儿童常不典型,特别小婴儿,如果遇到无明显症状的发热伴感染指标明显升高者,完善尿常规、尿培养,原则上必须是抗生素前留尿,注意精神、前囟情况,因为小婴儿泌尿道感染继发颅内感染者还是有的。上尿路感染,敏感抗生素疗程2周,反复泌尿道感染者,或男孩泌尿道感染者菌应该注意泌尿道畸形可能。结合自己一些感想吧,有次微生物室老师讲课,提到细菌毒力、耐药性问题(上帝不会什么都给好的,给你关了上门,会给你开扇窗),所以有些细菌毒力很强,导致脓毒血症、脓毒性休克等,但多数无明显耐药性。但耐药菌,比如无症状脓尿者,之前在病房有遇到过,患儿无症状,尿培养一直阴性,但一直菌尿,镜检带菌(可以借鉴微生物老师举得例子,送检科室做了宏基因明确了病原体,并且为耐药菌。有点不解的是耐药性怎么测的?)。血尿:注意排除进食色素因素(遇到一个吃了红色火龙果后出现“血尿”,尿常规正常,你懂得!),即评真假-是否肾源性-检验、检查明确疾病,当然明确血尿者,注意追问病程,有无诱因,体位因素、家族史,体型、测血压、完善血常规、肾功、尿检,彩超(消瘦者注意胡桃夹)。还有部分是以水肿来急诊,水肿(心源性、肝源性、肾源性、神经源性内分泌性等),常见前三,水肿的分布也不一样,还有伴随症状予以区别加上辅助检验、检查。如果肾综(经典三高一低),感染后肾小球肾炎联系本组多数能收住病房。继发性肾病都有住院指征。
内分泌系统:
急诊有些会咨询性早熟、矮小的问题,常常建议专科随访。比较有代表性的就诊遇到一个糖尿病酮症酸中毒,来的时候以深大呼吸、呕吐来就诊,既往有糖尿病病史,青春期注射胰岛素不规则。因无病床,急诊处理的(扩容、补液、小剂量胰岛素维持)。还有一些遗传代谢疾病,戊二酸血症、线粒体脑疾病等,对症处理,必要时住院。
风湿免疫系统:
经典川崎病,注意非典型川崎的标准(不具体展开);过敏性紫癜,典型者双下肢对称性紫癜,伴或不伴腹痛、关节痛,有些以腹痛(个人体会:腹痛明显,急性面容、肠鸣音弱)来就诊,注意看一下双下肢。有部分不明原因发热,时间长,抗感染效果不佳,伴或不伴关节痛、皮疹,需要专科评估或住院(目前未遇到)
循环系统:
心肌损害:腹泻病人查生化CK-MB 升高,心梗三项里是正常,与检测方式有关,所以一般腹泻,如果有查电解质会带一个肌钙蛋白;晕厥发作:这个也会遇到,按指南常见迷走神经源性(有点像蹲厕所多久了站起来的感觉,还有中暑晕倒的感觉,还有晕车的感觉,自行体会)、心源性、其他等,发作过程非常重要,注意详问,完善心电图、心梗三项,测血糖、电解质,必要时脑电图等做鉴别。处理注意病情交代,病因治疗,反复者住院。其他先心者若合并肺炎,注意查BNP。