患者,女,51岁,贾汪区江庄镇人。因“下腹痛2天”入院。糖尿病病史3-4年,血糖不清。
病史:患者平素月经规则,7/30,量多,有血块,轻微痛经。末次月经:2019-09-29。于昨日凌晨03:00突感下腹痛,持续性,发热37.9℃,无恶心、呕吐,无心慌、胸闷。于昨日在当地医院行治疗,具体不详。今日感腹痛未缓解,阵发性,遂来院检查,彩超示:左侧附件区管状无回声:输卵管积水?门诊拟诊“左附件包块”收住院。患者无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无发热,无腹胀,无肛门坠胀,大小便正常。
体格检查:T:39℃ P:90次/分 R:18次/分 BP:117/70mmHg
一般情况尚可,心肺听诊无异常。腹稍膨隆,腹肌稍紧张,下腹部轻压痛,无反跳痛,肝脾未触及,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。妇科检查:外阴:已产式,发育正常;阴道:畅,少许白色分泌物,无异味;宫颈:II糜烂,外口稍增生,轻举痛;宫体:中位,大小不清,压痛;腹壁增厚,双附件触诊不清,压痛明显。
彩超(2019-10-24 本院):子宫大小约5.7cmx4.2cmx4.4cm,肌层回声尚均匀,内膜共厚约0.9cm,宫腔内未见明显异常回声。左侧附件区探及大小约10.0cmx2.6cm管状无回声,内示光带分隔,未示彩色血流。左侧卵巢显示不清。右侧卵巢大小约3.2cmx1.9cm,盆腔未见明显积液声像。诊断意见:左侧附件区管状无回声:输卵管积水?
血常规:白细胞 18.93×109/L↑,红细胞 4.18×1012/L,血红蛋白 103.0g/L↓,血小板 262.0×109/L,中性粒细胞比率 80.50%↑,C反应蛋白 135.64mg/L↑,入院后予以抗生素抗感染治疗,体温持续升高,最高达39.0℃。考虑输卵管积脓可能性较大,不排除其他性质可能,有手术探查指征。