会阴切开术( episiotomy)既往常规用于初产妇,旨在增加软产道出口而易于娩出胎儿,避免严重的会阴阴道裂伤及获得易于修补的外科切口,并缩短胎儿娩出的时间。然而,自20世纪80年代开始此操作受到质疑,特别是围绕着它的讨论已经超越了科学领域,而成为分娩的“人性化指标”。
现有证据支持采用限制性会阴切开术,而不是常规会阴切开术。会阴切开术包括会阴正中切开术和会阴斜侧切开术,术者在严格把握会阴切开术指征的前提下,充分评估患者的具体情况,正确选择会阴切开的术式,在正确的时机行会阴切开是至关重要的。
本次视频的目的是教会大家如何正确运用会阴切开术和裂伤缝合术。包括会阴正中切开术和会阴斜侧切开术,I度II度裂伤缝合。术者在严格把握会阴切开术指征的前提下,充分评估患者的具体情况,正确选择会阴切开的术式,在正确的时机行会阴切开是至关重要的。
手术步骤:
1.取仰卧屈膝位或膀胱截石位,常规消毒外阴阴道、导尿、铺无菌巾。
2.外科洗手、穿手术衣、戴手套;进行阴部神经阻滞或局部浸润麻醉。
3.会阴正中切开术:
(1)手术助产、胎儿大或接产技术不够熟练者均不宜采用。
(2)切开:左手中、示指伸入阴道,内置于胎头与会阴体之间,撑起后侧阴道壁并推开胎儿先露部,避免损伤胎儿。右手持会阴切开剪刀或钝头直剪刀,剪刀一叶置于阴道内,另一叶置于阴道外,沿会阴后联合中线,于胎头拔露后、着冠前、会阴高度扩张变薄后、宫缩开始时,由阴唇系带开始剪开会阴,直达肛门括约肌外部纤维处为止,注意不剪开肛门外括约肌。如有出血,立即纱布压迫或1号丝线结扎止血。切开组织为会阴中心腱,包括球海绵体肌、会阴浅横肌和部分肛提肌以及肛门括约肌外部纤维,是一个良好的解剖学切口。其优点在于不切断肌腹,切口两侧解剖学对称使手术修补更为容易,出血量较会阴侧切术少,但切口可能经肛门外括约肌延伸进入直肠。
4.会阴斜侧切开术
左手中、示指伸入阴道内,撑起拟切开侧阴道壁并推开胎儿先露部,右手持会阴切开剪刀或钝头直剪刀,剪刀一叶置于阴道内,另一叶置于阴道外,使剪刀切线与会阴后联合中线呈旁侧45°,切口从阴唇系带后缘向坐骨结节方向以避免损伤肛门外括约肌,于胎头拔露后、着冠前、会阴高度扩张变薄后、宫缩开始时,剪开会阴4~5cm,切口向左侧或右侧由操作者习惯决定。切开组织包括球海绵体肌、会阴浅横肌和耻骨直肠肌。如有出血,立即纱布压迫或1号丝线结扎止血。
5.宫缩时保护会阴,协助胎头俯屈,使胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。
6.缝合
子宫收缩良好,胎盘娩出且检查完整性后,消毒外阴阴道,暴露宫颈及阴道下段,仔细检查产道有无裂伤、血肿、肛门括约肌的完整性,必要时肛门检查。会阴切开后的缝合应在常规检查处理宫颈、会阴阴道裂伤后进行。随后阴道纱条填塞阴道后穹隆及阴道上段,上推子宫。

(1)缝合阴道黏膜:用中、示指撑开阴道壁,暴露阴道黏膜切口顶端及整个切口,用2-0可吸收线,自切口超出顶端上方0.5cm处开始,间断或连续缝合阴道黏膜及黏膜下组织,直到处女膜缘。应对齐创缘。如组织血管丰富采用连续锁边缝合,连续缝合至阴唇系带并拉紧缝线。缝合过程中每一针都应包括阴道黏膜及黏膜下阴道及直肠间组织,以减少出血、死腔形成,有助于更好地愈合。最后的两针应包括会阴切开处的黏膜下组织,但不应经过皮肤。
(2)2-0可吸收线间断缝合会阴体肌层、会阴皮下组织。
(3)3-0可吸收线皮内缝合会阴皮肤,应避免缝合过紧以防术后水肿。
(4)检查:取出阴道内纱条,仔细检查缝合处有无出血或血肿。常规肛诊检查有无肠线穿透直肠黏膜。如有,应立即拆除,重新消毒缝合。
(5)术后注意与巡回护士清点纱布器械无误,再次核实出血量,并完成相关记录。